经膀胱前列腺切除术278例治疗体会

董建国 唐学军

(广西全州县中医院 广西全州 541500)

前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病,其治疗方法日渐增多,经膀胱前列腺切除是治疗BPH传统方法之一,在基层医院此术式最为常见。我院2003年至2010年经膀胱手术治疗前列腺增生症278例,疗效满意,现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组278例,年龄58～94岁(平均73.5)岁,病程1～20年,直肠指诊前列腺Ⅱ～Ⅲ°增生。以急性尿储留入院者85例,B超检查提示前列腺增生向膀胱内突出106例。本组98例并发膀胱结石,83例并发双肾积水,128例伴有高血压及心肺疾病,35例伴有糖尿病。

1.2 手术方法

手术前晚晨各清洁灌肠1次,常规持续硬膜外麻醉及腰麻(腰硬联合麻醉),骶尾部垫枕,经下腹正中切口进入,切开膀胱前壁,探查膀胱取出结石,确定输尿管开口的位置。电刀沿尿道内口环行切开膀胱黏膜及前列腺包膜,弯钳分离,食指伸入其内在正确层面钝性剥离剜除前列腺。2-0可吸收缝线于膀胱颈5、7点缝扎前列腺动脉[1],必要时缝合前列腺包膜缘。置入24号三腔导尿管,气囊内注水30mL固定,使前列腺窝与膀胱隔离,球囊持续压迫膀胱颈口,尿管滴入生理盐水持续冲洗。2-0可吸收缝线连续缝合膀胱全层及浆肌层,耻骨后间隙留置引流管,不溜置膀胱造瘘管。

1.3 术后治疗

术后常规留置硬膜外麻醉止痛泵持续止痛,预防性应用抗生素,生理盐水持续膀胱冲洗2～3d,24h开始进食流汁,3～5d拔除引流管。并发膀胱痉挛者生理盐水中加入利多卡因或者654-2冲洗,并用注射器采用振荡手法冲洗膀胱,将膀胱内的积血冲出,术后8～10d拔除导尿管。

2 结果

手术时间45～110min,平均60min,术中出血约85～1200mL,平均200mL,其中输血14例,并发附睾炎5例,暂时性尿失禁35例;后尿道瘢痕狭窄3例,予定期尿道扩张后痊愈。术后1～2d膀胱冲洗液转清,8～10d拔除尿管后自行排尿通畅。

3 体会

BPH患者,年龄大,基础病多,术前应充分检测各脏器功能,对目前或通过处理后能否接受手术作出一个评估。积极治疗基础病,控制好血压、血糖,改善心肺功能,是确保手术安全的前提,实施手术前要给一定时间的用药准备。对于因BPH引起的梗阻性肾积水、慢性肾功能不全者,先行放置尿管充分引流尿液1周以上,待血尿素氮、肌苷恢复正常,积水消失或显著减轻,水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正后再行手术[2]。

手术体会有：(1)骶尾部垫枕,术中前列腺窝显露更好,操作更方便。(2)切开膀胱,辨清输尿管开口,沿尿道内口环行切开膀胱黏膜及前列腺包膜,一定要在正确层面钝性剥离剜除前列腺,若找不到层面,可结合指裂法找到正确层面。缝扎前列腺动脉是关键步骤,正确的处理能避免术后再发出血,用2-0可吸收微乔线于前列腺窝边缘5点及7点处深入贯穿缝扎前列腺动脉断端,缝针宽度应掌握在不超过1cm为宜,这样可防止因过宽、过深的缝扎造成人为的膀胧颈挛缩畸形,导致膀胧颈出口狭窄。必要时连续缝合前列腺窝膀胱颈创缘1周。(3)不需要留置膀胱造瘘管,膀胱分层连续缝合达到良好的止血效果,且术后膀胱功能恢复快,避免了术后漏尿。(4)导尿管球囊不进入前列腺窝,压迫膀胱颈口,使前列腺窝与膀胱隔离,滴入生理盐水持续冲洗,尿管牵拉力要适当,术后6～12h松解。(5)发生膀胱痉挛者,生理盐水中加入利多卡因或者654-2冲洗,重要的是改用注射器采用振荡手法冲洗膀胱,将膀胱内的积血冲出。(6)术后留置硬膜外镇痛泵,减轻不适反应,降低膀胱内压及减轻膀胱痉挛。(7)加强尿管护理,可以减小尿路感染及附睾炎的发生。

[1] 那彦群,郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2009：401～402．

[2] 王乐浩,李星洪,张克斌,等.75岁以上高危前列腺增生症围手术期处理体会[J].河北医学,2008,11(4)：464～466．