80例绝经后阴道流血临床分析

韩业晶

吉林省洮南市医院妇产科，吉林 洮南 137100

绝经后阴道流血是老年妇女妇科病的一种常见症状。绝经后子宫出血与恶性肿瘤有明显的相关性。绝经后子宫内膜腺囊型增生，虽是功能失调性子宫出血的一种内膜病理改变，但有一定的特殊性，不能与生育期功能失调性子宫出血同等看待，为探讨绝经后子宫内膜腺囊型增生与癌变的关系，现将我院2009年1月～2010年1月治疗的80例绝经后阴道流血病例总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例，其中40例阴道流血原因是老年性阴道炎，宫颈息肉;40例绝经后出血诊刮;30例为内膜腺囊型增生;5例不典型增生;5例子宫内膜癌;36例腺囊型增生占同期绝经后内膜增生的15.5%，患者年龄55—66岁，出血量多于月经量6例;与月经量相同10例;少于月经量是64例。绝经至出血年限2—20年，平均8—7年。出血距病理诊断的时间2周—2月。妇科检查:子宫大于正常28例，小于正常52例。穹窿涂片巴氏Ⅲ级24例，巴氏Ⅱ级44例，Ⅰ级12例。B超内膜增厚1—2cm12例。合并子宫肌瘤20例，合并卵巢囊肿10例。

1.2 病理检查 切除子宫40例;术后病理28例为腺囊型增生4例为内膜不典型增生，4例为内膜癌，4例为腺瘤样增生。

2 结果

2.1 治疗方法与结果 40例老年性阴道炎，宫颈息肉引起阴道流血最多。药物治疗12例，用三苯氧胺20mg，2次/日，口服，一个月后减半，3个月后停药并行诊刮术手术治疗28例，行全子宫切除术。药物治疗后，4例病变消失，随访2年无复发。8例分别于停药后8个月、12个月、20个月、26个月再次出血，诊刮报告为腺瘤样增生4例，不典型增生2例，子宫内膜癌2例。后行子宫及双附件切除6例，子宫次广泛加盆腔清扫术2例。40例随访1—5年，健在30例，4例死于心脏病，4例死于高血压，2例术后2年死于子宫内膜癌复发、广泛转移。

2.2 10例癌前 癌变情况:平均发病年龄63岁，高于腺囊型增生组 (56岁)。绝经距出血时间平均为18年，高于腺囊型增生组 (5、6年)P＜0.05，B超测子宫内膜厚度平均为1.2cm，高于腺囊型增生组 (0.7)P＜0.05。最厚2例子宫膜2cm，为子宫内膜癌。

3 讨论

3.1 绝经后阴道流血原因 本资料表明，炎症是绝经后阴道流血的主要原因。究其原因是绝经后雌激素水平下降，生殖系统尤其子宫内膜或粘膜萎缩变薄，上皮细胞内粘原减少，阴道PH值增高，局部抵抗力降低，导致细菌入侵繁殖引起炎症。可采取激素替代治疗，缓解由于雌激素水平降低所产生的不良反应，有望减少绝经后阴道炎、宫颈炎所致阴道流血。

3.2 绝经后阴道流血与恶性肿瘤的关系 绝经后子宫内膜腺囊型增生不是癌前病变，发生率0.4%—5%，绝经后腺囊型增生演变为腺瘤样增生约需6年。腺瘤样增生，不典型增生转变则需1—5年，发生率高达25%—50%。有报道，近绝经期及绝经期腺囊型增生经短期观察变为腺瘤样增生或不典型增生甚至内膜腺癌，发生率10.7%，且同一患者子宫内膜病理检查可见腺囊型增生、腺瘤样增生、不典型增生或内膜腺癌等几种病理改变并存现象，这可能是绝经后FSH分泌增高。刺激卵巢皮质细胞增生而分泌雌激素，另外肾上腺皮质分泌雄激素，在外周脂肪组织中转变为雌酮。在雌激素长期持续刺激下，子宫内膜由腺囊型增生逐步演变为腺瘤样增生，不典型增生，最后发展为子宫内膜癌的不同阶段。这也可能与各部位内膜组织中雌、孕激素受体多少有关，癌前病变发生变6/36，癌变率为2/36。因此，可能认为绝经后内膜腺囊型增生虽然不是癌前病变，但有转变为癌前病变的倾向，应积极治疗，密切随访。

3.3 绝经后阴道流血与功能性子宫出血的关系 绝经后卵巢的内分泌功能并未完全停止，有较长时间仍有性激素分泌。55岁以前，少数病人尚有黄体形成并分泌孕激素，55—56岁为增生型内膜。

3.4 绝经后阴道流血与宫内绝育器有关 宫内绝育器引起绝经后阴道流血达5.2%，有5例宫内绝育器粘连嵌顿，取出极为困难。对绝经后妇女应在绝经后3—6个月取绝育器，以防绝经后出血及感染。

3.5 全面诊刮 标本全部送检是诊断绝经后内膜增生、癌前病变、内膜癌的最可靠方法。本资料中，除表现为绝经后出血外，妇科检查无明显体征，B超及细胞学检查阳性发现较少，及时诊刮，行子宫内膜病理检查可明确诊断，本文8例，诊刮病理报告为子宫内膜腺囊型增生，经再次刮病理诊断为4例不典型增生，4例子宫内膜癌，可能与取材少有关，因此，应做全面诊刮，标本全部送检，减少漏诊、误诊率。本资料提示，内膜腺囊型增生转变不典型增生，腺瘤样增生，子宫内膜癌平均年龄较大 (62.2岁)，绝经至出血平均年限较长 (18年)，B超检查子宫内膜较厚 (1.2cm)，因此，考虑年龄大，绝经至出血时间久，子宫内膜增厚可能是癌前癌变的高危因素。