儿科抗生素使用与常见的细菌耐药监测研究

谢红周娟刘芳

四川省眉山市妇幼保健院儿科，四川 眉山 620010

抗生素的应用对儿科感染性疾病的治疗发挥了重要作用，但抗生素的滥用导致耐药菌急剧增多和迅速播散，给感染性疾病治疗带来了巨大困难，对儿童的影响尤为突出，可导致儿童某一器官残疾甚至死亡［1］。探讨本院儿科感染性疾病抗生素的应用现状及存在的问题。本文对2008年－2010年期间本院儿科感染性疾病住院患儿抗生素应用状况进行调查，分析儿科目前抗生素使用现状、致病菌的耐药动态，确定抗生素不合理使用因素和环节，指导临床合理使用抗生素。

1 材料和方法

1.1 材料

病例资料来源2008年－2010年儿科感染性疾病住院患儿病历900份，菌株来源是2008年－2010年本院儿科标本 (血液、痰液、尿液、咽拭子)中分离的细菌，以呼吸道标本为主。试剂是分离用培养基、M－H培养基、抗生素纸片。

1.2 方法

回顾性调查:采取填写调查表方法，对儿科感染性疾病出院病历进行回顾性调查，每季度随机抽取112份。调查内容包括姓名、性别、年龄、科别、出入院日期、诊断和治疗情况。分析抗生素使用情况。菌株的分离、鉴定及药敏试验按照《临床医学检验手册》［2］常规方法进行接种、分离，采用手工法作细菌鉴定。药敏试验采用琼脂扩散法。质控菌株有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。质控菌和受试菌药敏结果按美国国家临床实验室标准委员会标准判读［3］。

2 结果

2.1 抗生素使用情况

回顾性调查中。900例感染性病例均使用过抗生素治疗，使用率为100%。其中14例 (1.5%)有根据药敏试验选用抗生素记录。抗生素用药使用频率由多到少依次为头孢噻肟钠、青霉素、头孢曲松、阿奇霉素、头孢拉定、阿洛西林、头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑注射液、磷霉素、红霉素，庆大霉素片。约35%的患儿使用B一内酰胺类抗生素时选择5%或10%的葡萄糖为溶媒。住院患儿84.29%使用抗生素，其中96.6%采用静脉用药，与文献报道基本一致［4］，抗生素使用方法以静脉给药为主;使用抗生素时间在3d以下者 27.82%，4～5d者 58.73%，6～10d者11.8%，10d以上者1.2%。单用1种抗生素占85%，2种联用占15%，未发现3种及以上抗生素联用。联合使用的抗生紊为大环内脂类与头孢他定。未联合使用但使用青霉素1～2 d后又改用头孢他定者占40%。

2.2 病原菌分离、鉴定情况

分离出818株细菌，其中革兰阳性球菌393株 (48%)、革兰阴性杆菌425株 (52%)。前10位感染菌分离的株数及百分比分别为凝固酶阴性葡萄球菌 (CNS)152株 (18.6%)、大肠埃希菌119株 (14.5%)、金黄色葡萄球菌 (SA)103株(12.6%)、肺炎克雷伯菌89株 (10.9%)、肺炎链球菌56株(6.8%)、铜绿假单胞菌54株 (6.6%)、卡他布兰汉菌45株(5.5%)、肠球菌 44 株 (5.4%)、不动杆菌 39 株 (4.8%)、化脓链球菌38株 (4.4%)。

2.3 耐药性检测

2.3.1 革兰阳性球菌耐药性金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率最高达94%，表皮葡萄球菌96%，其他球菌对青霉素的耐药率均超过51%。表皮葡萄球菌对氨苄青霉素耐药率超过86%。对四环素耐药率为50%。对其他抗生素的耐药率均超过18.5%。金黄色葡萄球菌对大多数抗生素耐药率均超过40%，对苯唑西林、复方新诺明、氯霉素耐药率超过65%。乙型溶血性链球菌对头孢他定的耐药率为11%，对其他种类抗生素耐药率高于27%。肠球菌对多数抗生素耐药率高于39%。对万古霉索和亚胺培南耐药率低于4%。肺炎球菌对青霉素、红霉素、四环素、环丙沙星、克林霉素、氯霉素、复方新诺明耐药率超过51%，对其余抗生素耐药率低于15%。所有菌株对万古霉素均敏感。

2.3.2 革兰阴性杆菌耐药性所有革兰阴性杆菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林耐药率高达79%;对头孢他定耐药率为51%，对头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率为26%;对头孢吡肟、亚胺培南的耐药率为7.5%。对氨曲南的耐药率超过27.5%，其中铜绿假单胞菌、不动杆菌对氨曲南的耐药率为46%。对妥布霉素、环丙沙星、氯霉素、庆大霉素的耐药率为27%。对复方新诺明的耐药率为64%。

3 结论与讨论

3.1 结论

结果表明:(1)采用的一系列量化评估指标用于医院儿科病区、门诊总体及抽样抗菌药使用调查方法可行;(2)与国外比较，我国儿科抗菌药物使用频度高，处方率高，级别高，广谱抗菌药物的使用增加及不合理用药情况普遍存在;(3)多数革兰阳性菌对广谱青霉素的耐药率逐年增加，对大环内酯类耐药率居高不下;革兰阴性杆菌产β内酰胺酶率、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶逐年上升，对内β酰胺类抗生素耐药性随年代迅速增加;(4)抗生素使用量与部分细菌耐药性增加相关或呈一致趋势;(5)儿科的情况还有①肺炎链球茵青霉素耐药;②肺炎链球菌、肠球菌大环内酯类耐药;③流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌产β内酰胺酶、氨苄青霉素耐药。为此，获得我国儿科抗菌药物使用较为全面、准确的基准数据和常见致病菌耐药与耐药机制方面的较为系统的资料。

3.2 讨论

每年全球死于感染性疾病的儿童占儿童死亡的63%。死于感染后滥用抗生素的比例逐渐增高。已占死亡的第4位［1］。耐药菌株的广泛播散，不仅使许多抗生素疗效降低，而且会对儿童造成诸多负面影响。

头孢哌酮/舒巴坦和头孢曲松钠为儿科常见疾病的通用药品，头孢哌酮/舒巴坦是三代头孢与酶抑剂的复合制剂，适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。头孢曲松钠是三代头孢菌素，适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰氏阴性杆菌所致严重感染。

急性呼吸道感染是我国小儿最主要的感染性疾病，东北地区更常见，也是抗生素用量最多、使用最不合理的疾病。根据上海、北京等地儿童医院统计资料显示，其就诊患儿的85%～90%均使用抗生素，其中普通感冒患儿占92% ～98%，肺炎患儿占100%［5］。

抗生素不合理应用导致不良反应增多，细菌耐药性的增长，使菌群紊乱，造成条件致病菌性感染，甚至导致治疗失败。因此，儿科应用抗生素应遵循以下原则:医生应参考药敏试验结果选择使用抗生素;抗生素可单用者不联用，可用窄谱者不用广谱，同时还应考虑选用药源充足;价格低廉的有效药;抗生素的联用遵循协同原则;不能在没有明确指征的情况下滥用抗生素。

［1］McCracken GH.Etio1ogy and treatment of pneumonia ［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19:374 －376.

［2］李影林.临床医学检验手册［M］.长春:吉林科学技术出版社，1987:687－737.

［3］Nationa1 Committee for C1inica1 Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobia1 susceptibi1ity testing.14th information supp1ement.M2 －A8 and M7－A6［S］.NCCLS，Wayne，PA，2004，24(1):1－159.

［4］李东生，吴祖帅.我院儿科住院病人抗生索使用情况调查［J］.儿科药学杂志，2007，13(4):31－39.

［5］李绍英，沈叙庄.5岁以下儿童门诊呼吸道感染常见病原携带及抗生素耐药的流行病学特征调查［J］.中国实用儿科杂志，2004，19(4):212－216.