二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用

范钦忠

(河南省新安县人民医院普外科，新安 471800)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式和金标准［1］，通常采用四孔或三孔。我们于2010年3～6月利用普通腹腔镜器械完成二孔法LC 126例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，男37例，女89例。年龄22～67岁，平均42岁。体检发现无症状胆囊结石11例、胆囊息肉样病变16例，以食欲减退、恶心等消化道症状为主要表现42例，右上腹痛反复发作54例(包括急性发作4例)，急性发作7例。病程1 d～4年。73例有右上腹压痛。B超提示胆囊结石39例，胆囊息肉样病变22例，胆囊炎伴结石65例。化验除9例血白细胞升高［(10.1～17.2)×109/L］、4例丙氨酸转氨酶轻度升高(46～72 U/L)外，其他正常。术前诊断胆囊结石39例，胆囊息肉样病变22例，慢性结石性胆囊炎58例(其中萎缩性胆囊炎12例)，急性结石性胆囊炎7例。除3例急性结石性胆囊炎于发作36 h内急诊手术外，其他病例均为择期手术。

病例选择标准:①胆囊结石;②胆囊息肉样病变;③慢性结石性胆囊炎发作症状较轻且次数少，病程短;④急性结石性胆囊炎发作在48 h以内，症状及体征较轻，不伴有寒战、发热，B超提示胆囊增大不明显、囊壁增厚≤4 mm;⑤术中观察胆囊及Calot三角无粘连或粘连较轻，Calot三角水肿不明显。

排除标准:①慢性结石性胆囊炎病程长、发作频繁;②3个月内曾有急性发作，且发作时伴有寒战、发热，疼痛剧烈且超过48 h;③急性结石性胆囊炎发作超过48 h或B超提示胆囊明显增大、囊壁增厚＞4 mm、有“双边征”、胆囊颈部结石嵌顿;④置入腹腔镜探查，见Calot三角脂肪过度堆积或胆囊及Calot三角粘连、水肿明显。

1.2 手术方法

利用普通腹腔镜器械，在气管插管全身麻醉下手术。术者站于病人左侧，助手扶镜站于病人左下方。手术由同一医师完成。先于脐下缘偏右切口1 cm，建立气腹，压力设置14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar稍向右上方倾斜穿刺，为观察孔，取头高左侧倾斜位，置入10 mm 30°腹腔镜探查，胆囊及Calot三角无粘连或粘连较轻，Calot三角水肿不明显者继续二孔法操作。剑突下偏右沿皮纹切口0.5 cm，5 mm trocar穿刺，为主操作孔，脐缘切口向左绕脐延长1 cm，10 mm trocar由切口左端稍向左倾斜穿刺，为副操作孔。术者左手持胆囊抓钳由副操作孔进入，钳夹胆囊壶腹，右手持分离钳经主操作孔分离显露胆囊管后，钳夹胆囊壶腹，左手抓钳退出，换10 mm直角钛夹钳经脐部副操作孔施夹，退出钛夹钳后，换胆囊抓钳钳夹胆囊壶腹，右手离断胆囊管，同法处理胆囊动脉。然后，左手钳夹胆囊，右手持电钩游离，顺逆行结合，常规完成胆囊切除。胆囊由脐部操作孔取出。脐部切口内两穿刺孔分别行皮内缝合，剑突下0.5 cm切口对合粘贴，不予缝合。

2 结果

本组126例均二孔法完成，无中转三孔、四孔或开腹。手术时间20～75 min，平均32 min。术后病理诊断:胆囊结石32例，胆囊息肉22例，慢性胆囊炎胆囊结石63例，慢性胆囊炎急性发作胆囊结石8例，急性胆囊炎胆囊结石1例。术后24 h内进食113例，48 h内进食13例。均于术后24 h内下床。术后1 d出院12例，2 d出院37例，3 d出院64例，4～5 d出院13例，平均术后住院时间2.7 d。无手术并发症，切口瘢痕不明显。随访96例，时间3～6个月，平均4个月，术前症状均消失，饮食正常，无腹痛、发热、黄疸等症状，肝功正常，肝及胆管无异常，腹壁仅见剑突下约5 mm切口痕迹，美容效果满意。

3 讨论

LC由标准的四孔逐渐发展到三孔，临床应用显示三孔 LC 是安全、有效、可行的［2，3］，已被临床广泛应用，近年来二孔法 LC 的报道也较多［4，5］，继而经脐单孔LC也成为新的研究热点［6］。经脐单孔LC虽然实现了更加微创更加美观的目标，成为理想的腹壁无瘢痕手术［7］，但在脐部狭小空间，外部器械相互碰撞，置入腹腔内的器械与腹腔镜几乎呈平行状态，导致“三角关系”缺失和视野受限［7］，手术操作技术难度大，手术时间延长［8］，单孔腹腔镜手术专用器械价格昂贵，实施手术所需费用较高［9］，这些因素都使单孔LC在基层医院难以开展。二孔法LC采用胆囊悬吊，易致胆汁漏影响操作［10］，而且牵引线不能调整牵引方向，暴露欠佳，操作困难，并使手术适应证受到限制［11］，带有操作孔的特殊腹腔镜及器械，研制换代较快，其使用在基层医院受到限制。

我们的二孔法LC使用普通腹腔镜器械，在三孔法的基础上，将右上腹操作孔移至脐部，与剑突下操作孔仍可形成较好的操作角度，没有明显增加操作难度，使手术仍具可操作性，手术适应证也可适当放宽，对萎缩性胆囊炎，Calot三角解剖关系尚清，发作48 h以内的急性胆囊炎，Calot三角水肿较轻者，亦可选择二孔法LC。本组12例萎缩性胆囊炎，7例急性胆囊炎也施行二孔法LC成功。由脐部操作孔施夹，减小了剑突下切口长度，使张力较大、术后疼痛和瘢痕相对较明显的剑突下1 cm切口减小到沿皮纹0.5 cm，使手术更具美容效果，术后痛苦进一步减轻。探查后决定手术方式，已对手术难度有所评估，减少了盲目性，发现胆囊粘连严重或Calot三角水肿明显，即按三孔或四孔法手术，不增加脐部切口长度。本术式具有手术操作可行性和安全性，不需要特殊器械，能够在基层医院开展。

1 傅贤波.遵循循证医学原则发展我国微创外科.中国微创外科杂志，2010，10(1):1.

2 史卫海，戎亚雄，姜丹乾，等.三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用.中国微创外科杂志，2008，8(4):368 －369.

3 王定新.三孔法腹腔镜胆囊切除术的应用.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):368 －369.

4 高治军.改良二孔法腹腔镜胆囊切除术165例报告.中国微创外科杂志，2005，5(7):586.

5 潘万能，张雪峰，徐 刚，等.二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术.肝胆胰外科杂志，2007，19(5):313 －314.

6 朱江帆.经脐入路内镜手术:微创外科技术新的热点.中国微创外科杂志，2009，9(12):1072 －1073.

7 朱江帆.NOTES与TUES设备和器械发展现状.中国微创外科杂志，2010，10(1):28 －32.

8 徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析.中国微创外科杂志，2010，10(1):21 －22.

9 姜海军.单孔腹腔镜手术进展与未来.中国微创外科杂志，2010，10(1):37－40.

10 朱 岭，全卓勇，刘 文，等.二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用.腹部外科，2010，23(2):91 －92.

11 潘延涌，吕 杰.三种二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用.临床外科杂志，2009，17(2):141 －142.