腹腔镜结合小切口手术处理急性复杂性穿孔性阑尾炎

黄奕江 龚 兵 侯金华 孙祥雷 龚双庆 杨 雷

(解放军第123医院普外科，蚌埠 233015)

随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜阑尾切除术从处理单纯性阑尾炎扩展到化脓性阑尾炎甚至阑尾穿孔等合并严重化脓性腹膜炎的病例，但是针对腹膜后阑尾、阑尾周围脓肿形成、阑尾根部与盲肠结合部坏疽等复杂阑尾炎和阑尾穿孔引起的急性化脓性腹膜炎的处理一直是外科微创手术的难点，对此类病例通常直接使用剖腹探查切口开腹手术。2006年8月～2010年8月，我院应用腹腔镜冲洗引流结合小切口剖腹手术处理这类病例17例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男11例，女6例。年龄7～61岁，其中7～18岁3例，18～40岁7例，40～61岁7例。病程2小时～5天。入院时均有腹痛，有全腹压痛及反跳痛等化脓性腹膜炎体征，体温36.4～39.6℃，其中4例＞38.5℃。11例脉搏＞100次/分，其中2例出现神志淡漠等明显休克征象，血压＜90/60 mm Hg。B超检查均提示存在不同程度腹腔积液，其中肝周、脾周、肠襻间、盆腔广泛积液5例，盆腔积液6例。血白细胞 9.8～20.8×109/L，其中 9例 ＞15×109/L。中性粒细胞比率86.5% ～96.1%。合并高血压病3例，冠心病1例，糖尿病1例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前予以插尿管，不插胃管，常规术前静滴抗生素。

1.2.2 手术方法 静吸复合全麻。脐部穿刺建立人工CO2气腹，压力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐部置直径10 mm trocar进镜探查，探明腹腔情况及阑尾病变后，于右下腹壁阑尾体表投影处做10 mm斜行切口，置直径10 mm trocar为主操作孔(中转剖腹时经此孔小切口入腹)，左下腹部置入5 mm trocar为辅助操作孔。仔细探查阑尾情况，如发现阑尾情况复杂(如阑尾根部与盲肠结合部坏疽穿孔，严重的阑尾周围脓肿形成无法完全镜下分离，腹膜后阑尾伴周围脓肿形成等)，无法通过腹腔镜处理，则应用本方法进行操作。首先进行腹腔冲洗引流，调整手术床为头高脚低位，左侧抬高15°，使脓液积聚于盆腔和右下腹，主操作孔置入吸引器，辅助操作孔置入扇形拉钩拉开周围肠管，吸引器吸净脓液后大量生理盐水冲洗至清亮，经主操作孔切口行麦氏切口入腹行阑尾切除术。1例盆腔阑尾周围脓肿行下腹部正中小切口入腹手术，并通过腹膜外置、置入切口保护圈等措施预防切口感染，根据术中情况确定是否放置引流管(必要时置冲洗引流管)。关腹时应用碘伏全层消毒切口。

1.2.3 术后处理 术后予以常规静滴抗生素，观察腹部体征及引流管引流液性状，肠功能恢复后逐步恢复饮食。5例置乳胶管引流，术后72 h后观察无引流液且无明显腹膜炎体征后拔除，3例因阑尾根部与盲肠结合部坏疽严重置冲洗引流管引流，拔管前查腹部B超，观察无明显腹腔积液后拔除。

2 结果

术中证实7例阑尾周围脓肿形成，5例腹膜后阑尾伴根部穿孔，5例阑尾根部与盲肠结合部坏疽。腹腔内均有脓液，其中1例7岁男性患儿阑尾周围脓肿破溃，腹腔内脓液多达500 ml。均伴有周围组织不同程度粘连，在进行腹腔镜冲洗引流时，使用吸引器、无损伤抓钳等器械钝性分离阑尾周围组织及粘连，阑尾周围脓肿形成的病例钝性分离粘连破入脓腔内冲洗引流。手术时间54～92 min，平均73.1 min。术后排气时间12～49 h，平均31 h。1例切口脂肪液化，1例切口感染，均予以加强换药后逐渐愈合。住院时间4～10 d，平均7.1 d。病理报告9例急性化脓性阑尾炎伴周围炎，8例急性坏疽性阑尾炎伴周围炎。全部病例随访5个月～3年，平均1.9年，均未出现肠漏、粘连性肠梗阻、腹腔感染、门静脉炎等并发症。

3 讨论

随着腹腔镜阑尾切除术的不断成熟、发展，阑尾穿孔合并化脓性腹膜炎已经可以应用腹腔镜手术。腹腔镜下视野宽阔，冲洗引流彻底，大大减少了因腹腔内脓液导致的切口感染、腹腔内脓肿形成等并发症，较一般的开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎有明显优势［1，2］。但遇到复杂阑尾时腹腔镜下处理困难，且易出现术后并发症［3］，常常中转开腹手术，但存在诸多问题:①须使用较大的剖腹探查切口，创面较大，即使如此也很难确保冲洗引流的效果，容易出现残余感染;②大的手术切口开关腹费时费力，且由于手术时间延长增大切口污染的可能;③此类手术切口感染的几率高。此类手术使用较大剖腹探查切口的原因是:①腹腔内脓液较多，只有较大的切口才能确保冲洗引流;②腹腔内病灶复杂程度不明确，小切口可能无法处理。

降低切口感染发生率必须针对发生原因相应加以采取措施。首先是脓液的影响，在剖腹手术过程中腹腔内大量脓液随时会溢出，一旦污染切口后即使反复应用各种消毒液清洗也难以避免切口感染的结局。必须在剖腹前妥善处理脓液对切口的影响，通过冲洗纵然无法百分之百地清除脓液，也无法将冲洗液完全吸出体外，但通过大量生理盐水的冲洗可大大降低腹腔内液体的含菌量。通过冲洗引流，在后面的剖腹手术中即使有腹腔内液体的沾染，也容易通过消毒液清洗杀灭。第二个影响因素是严重化脓坏疽的阑尾组织对切口的接触污染，复杂穿孔性阑尾周围组织炎症重，操作相对较复杂，手术过程中容易使这些组织接触切口组织，导致切口感染的发生。为解决此问题，我们在冲洗引流时在初步吸除脓液后对阑尾及周围组织加强冲洗，尽可能降低剖腹手术时暴露出的组织含菌量，在打开腹膜后外置腹膜，将其与治疗巾固定，然后置入切口保护圈，通过塑料隔膜彻底杜绝阑尾及周围的脓液污染切口的可能。

腹腔镜冲洗引流结合小切口剖腹手术需要注意的几个问题:①术中冲洗引流必须彻底。阑尾穿孔产生的脓液一般较稀薄，容易吸除，但脓液也容易流至肝周、脾周、肠襻间等不宜冲洗的部位，冲洗过程中应用大量生理盐水反复冲洗这些易遗漏的死角，必要时多次转换体位操作。②由于脾周、左侧结肠旁沟等位置距主操作孔较远，观察孔和主操作孔可根据需要转换，以辅助操作孔牵拉周围组织，以观察孔置入吸引器，原主操作孔处置入腹腔镜，务必充分冲洗引流腹腔内各死角，力求冲洗彻底。③经腹腔镜探查明确阑尾及周围组织情况，判断是否确须结合剖腹手术，然后根据探查情况选取手术切口，不必拘泥于固定的切口模式，本组1例盆腔阑尾周围脓肿破溃形成的急性化脓性腹膜炎，在彻底冲洗引流后以下腹部正中小切口入腹手术。但是如无特殊情况，仍应以麦氏斜切口入腹较佳。④在遇到复杂的阑尾周围脓肿时，腹腔镜器械钝性分离不如剖腹手术手指分离便利，在周围炎症重的情况下强行使用腹腔镜器械分离易引起不必要的损伤，所以我们不求完全剥离出阑尾周围脓肿壁，仅局部突破后进行必要的冲洗引流，尽可能清洁脓腔后剖腹手术，在其后的操作分离脓肿壁时随时注意应用吸引器吸除脓肿内液体。本组1例发生切口感染，该病例系阑尾多发性坏疽穿孔，其中根部穿孔形成阑尾周围脓肿，头部穿孔形成化脓性腹膜炎，在腹腔镜进行彻底冲洗引流后清除腹腔内脓液，但对根部的阑尾周围脓肿未分入脓腔内做仔细的清洗，导致在其后的剖腹操作中脓腔内脓液污染切口，引起了切口感染，其感染的原因当引以为教训。

本手术方法突出了腹腔镜技术的优势:①腹腔镜探查明确病因及腹腔内阑尾炎症情况，避免传统剖腹手术的盲目性;②腹腔镜视角广，可对腹腔内各个死角进行全方位的彻底冲洗，针对急性弥漫性腹膜炎冲洗引流效果确切;③准确判断腹腔内情况对切口大小、方向的选择具有指导意义。本手术方法亦突出了传统手术的优势:①针对复杂阑尾分离时术者有良好的触感，钝性分离效果佳;②尽管腹腔镜视野开阔，但显示器中二维图像不如直观下用手便于精细操作;③严重的阑尾根部穿孔，尤其是波及盲肠末端时须进行较复杂的缝合操作，尽管我们也对条件较好的阑尾根部穿孔进行镜下缝合，但手工操作处理更确切可靠。腹腔镜冲洗引流结合小切口剖腹手术治疗急性化脓性复杂性穿孔性阑尾炎，是传统手术与腹腔镜微创手术各自优势的有机结合，安全有效，适宜临床推广。

1 王育和，刘家峰，徐大华，等.腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的比较.中国微创外科杂志，2007，12(12):1184－1185.

2 戎祯祥，剧永乐，陈小伍，等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析.中国实用外科杂志，2004，24(9):560－561.

3 江 涛，周旭坤，李 平，等.腹腔镜阑尾切除术368例报告.中国微创外科杂志，2006，6(3):193 －194.