腹腔镜在食管癌诊治中的应用

张 毅 综述 谭黎杰 审校

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032)

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快以及切口相关并发症少的优点，目前广泛应用于普外科、妇产科、泌尿科疾病，以及多种良性食管疾病(如贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胃食管反流病)的治疗。近20年来，随着腔镜器械和手术技术的高速发展，腹腔镜技术已开始应用于食管癌的诊治并日趋成熟，本文就目前腹腔镜在食管癌诊治中的应用现状做简要综述。

1 腹腔镜在食管癌术前分期中的应用

食管癌的术前分期主要是确定病变范围、周围组织有无侵犯、淋巴结受累情况以及有无远处脏器转移。准确的术前分期有助于选择合理的治疗方案，减少对晚期食管癌病人进行高风险但效果不佳的切除手术。目前，常用的食管癌术前分期的方法包括:CT扫描、磁共振、超声内镜、脱氧葡萄糖正电子扫描(PET-CT)以及腹腔镜下分期。在术前影像学检查认为可手术切除的食管癌患者中，仍有部分病例存在小的远处转移灶，如肝内、腹膜腔转移以及腹腔淋巴结转移等，对于这部分患者，诊断性腹腔镜手术具有较高的价值。

诊断性腹腔镜分期手术可提供良好的直视检查，尤其是对于腹膜腔以及肝表面小结节的观察和活检;术中切开肝胃韧带后进入小网膜囊，可良好暴露胃小弯侧、腹腔干动脉旁组织，并可方便活检;同时腹腔镜下可观察食管下段和胃食管结合部肿瘤有无累及膈肌和食管裂孔。在腹腔镜下进行超声检查可增加对肝实质内转移灶的检出率［1］。腹腔镜分期手术安全性好，极少发生手术相关并发症，目前无死亡病例报道［2］。

deGraaf等［3］回顾性分析416例术前 CT及超声检查认为可手术切除的胃及食管肿瘤接受腹腔镜分期手术，84例(20．2%)术中见存在局部晚期病灶或远处转移灶而改变了治疗方案;鳞癌患者中仅3%改变治疗方案，而21．9%的腺癌患者腹腔镜分期术后改变了治疗方案。Heath等［4］的一项前瞻性研究中，对59例食管癌进行腹腔镜分期手术，结果17%的患者改变了治疗方案。Krasna等［5］报道与最终病理结果相比，70例食管癌进行胸、腹腔镜分期手术的敏感性 90．9%，特异性 100%，准确性96.4%。

目前认为对于食管下段肿瘤、腺癌、局部晚期肿瘤(T3、T4)患者推荐应用腹腔镜分期手术，而对预计可手术切除的鳞癌患者因作用有限，不作为推荐;腹腔镜术中超声检查对于腹腔可疑淋巴结的检出亦非常有效［6］。

2 腹腔镜下胃缺血的预处理

随着吻合技术和术后监护、治疗技术的进步，食管切除术后吻合口漏的发生率及死亡率有所下降，但缺血相关的吻合口漏和胸胃坏死至今仍是困扰胸外科医师的难题，其确切的发生原因可能与胃黏膜下血管变异有关。类似于整形外科的“延迟现象”［7］，国外学者提出了胃缺血预处理的理念，即在进行食管切除术前一段时间先将胃的部分血供切断，使缺血部分胃组织(尤其是胃底)适应缺血条件，增加胃血管的增生及侧支循环，以期减少胃食管吻合后缺血相关瘘的发生。

胃缺血预处理早在1995年由 Urschel［8］提出，一系列的动物实验提示胃缺血预处理可能降低吻合口漏的发生率［9，10］。Akiyama 等［11，12］将胃缺血预处理应用于临床，即在食管切除术前行血管造影下胃左动脉栓塞，栓塞术后患者吻合口漏的发生率较对照组明显下降，但存在误栓塞腹腔干其他分支引起的腹痛、恶心呕吐、脾坏死、胰腺炎等并发症。目前，常用的胃缺血预处理方法是在腹腔镜下切断或夹闭胃左动脉，而且多数是在诊断性腹腔镜分期手术中同期完成，术中腹腔注入防粘连剂或可减少腹腔粘连，方便二次手术。

Veeramootoo等［13］研究97例微创食管切除术，未行术前腹腔镜胃左动脉结扎的55例中11例(20%)术后发生胃缺血坏死，35例术前2周行腹腔镜胃左动脉结扎中仅2例(5．7%)术后发生胃缺血坏死，5例术前5d行胃左动脉结扎术后均发生胃缺血坏死(100%)。腹腔镜胃缺血预处理术平均住院时间为1d，术前胃左动脉结扎会增加二期手术分离胃小弯侧粘连的难度，但不增加二期手术时间及出血量。其他研究亦提示食管切除、胃食管吻合术前行腹腔镜探查分期并同时行胃左动脉结扎术，安全可行并能降低术后胃坏死的发生率［14，15］。

Holscher等［16］报道另一种腹腔镜胃缺血预处理的方法，此方法实际上相当于将腹腔镜Ivor-Lowis食管切除术分2期完成。先行腹腔镜下胃游离术，术中切断胃左、胃短、胃网膜左动脉，保留胃右、胃网膜右动脉，清扫腹腔干周围淋巴结及脂肪组织。同时为方便后期在胸内制作管状胃，预先在腹腔镜下用60mm切割吻合器部分切断胃小弯侧。腹腔镜术后5d患者行二期开胸食管切除、胃食管吻合术。开胸吻合术中将胃拉入胸腔后发现部分患者胃底存在局部缺血坏死，此时可将这些坏死部分切除后再吻合。结果显示术后仅6．0%的患者发生小的吻合口漏。

关于腹腔镜胃缺血预处理术后多长时间行胃食管吻合术最合适，目前尚无定论。在新近的动物实验研究中，Lamas等［17］对SD大鼠行胃左动脉结扎术，结果显示术后第3～6天胃组织细胞凋亡及坏死最明显，10d后组织损伤开始减少，15～21d时组织损伤同对照组无明显差异。同时，结扎术后第1～3天起新生血管开始生成，在第15天时达到高峰，因此认为胃左动脉结扎术2周后是行胃食管吻合的最佳时机。前述Veeramootoo等［13］报道35例术前2周行腹腔镜胃左动脉结扎，仅2例(5．7%)术后发生胃缺血坏死，5例术前5d行胃左动脉结扎的患者术后均发生胃缺血坏死(100%)，因此认为缺血预处理术后5天左右为胃缺血应激期，不适合吻合，缺血预处理2周后为吻合术的合适时间。

3 腹腔镜在食管癌切除术中的应用

手术治疗是食管癌首选治疗方法，但食管切除术创伤大，术后并发症发生率和死亡率均较高。自1995年DePaula等［18］首次报道微创食管切除术以来，随着腔镜器械和手术技术的发展，国外微创食管切除术已被广泛接受，国内部分单位亦逐步开展［19，20］。同微创手术在其他外科领域的快速发展相比，食管癌的微创手术发展仍相对较慢，主要原因是其技术的复杂性。

目前，微创食管切除术的方法有多种，腹腔镜在食管癌切除术中的作用主要是胃的游离和管状胃的制备，可结合开胸或胸腔镜手术行颈部或胸内吻合，亦可不开胸行经膈肌食管切除术，后者目前认为主要适用于早期肿瘤或重度不典型增生病变、高龄或无法耐受开胸手术的患者［21］。

腹腔镜下胃游离适用于大部分食管癌切除术，禁忌证:术前影像学检查提示腹部淋巴结明显肿大、既往腹部手术史、腹腔广泛粘连以及不能耐受CO2气腹者。肥胖并非手术禁忌证，但术中胃的暴露和游离较为困难，明显增加了手术难度［22］。腹腔镜下胃游离术常采用5个操作孔［23］，术中用无损伤肝拉钩将肝左叶挡开即可清楚显露腹段食管及食管裂孔。分离胃小弯、胃大弯侧，切断胃短、胃左、胃后血管，注意保护胃网膜右动脉，清扫腹腔干、胃左动脉旁淋巴组织，充分游离胃幽门周围粘连。胃膈韧带及两侧膈肌脚通常最后打开，这是为了气腹的维持。打开膈脚后，在腹腔镜下可将食管游离至气管隆突水平［24］。管状胃的制备可在腹腔镜下用腔内直线切割器完成，亦可在腹壁作小切口将胃拉出体外完成，后一种方法比较经济，适合我国国情。管状胃制备完成后即可进行胸内或颈部吻合。

Luketich等［25］报道222例微创食管切除术，术后死亡率为1．4%，吻合口漏发生率为11．7%，术后重症监护室时间为1d，术后住院时间7d。Nguyen等［26］报道104例微创食管切除术，手术方法包括胸腹腔镜联合颈部吻合、腹腔镜Ivor-Lowis胸内吻合、腹腔镜经膈裂孔食管切除、腹腔镜近端胃切除术。术后死亡率为2．9%，术后重症监护室时间平均2 d，术后住院时间平均8d，中转开腹率2．9%，并发症发生率为12．5%，吻合口漏发生率9．6%。徐志飞等［20］报道40例腔镜食管癌根治术，其中34例应用腹腔镜游离胃，胃小弯及贲门旁淋巴结清扫均获成功，无中转开腹，且出血少，故认为腹腔镜代替传统开腹手术游离胃安全可行，能减少整体创伤，具有优越性。Kitagawa等［27］对食管癌切除术采用腹腔镜游离胃与开腹游离胃进行比较，结果显示2组在术后并发症发生率、死亡率及吻合口漏发生率并无明显差异;腹腔镜组手术时间明显长于开腹手术组，但腹腔镜组的出血量、术后重症监护室时间及插管时间均明显低于开腹手术组。因此，认为腹腔镜胃游离安全、可行并对食管癌手术患者有益。

综上所述，腹腔镜技术已在食管癌的诊治中广泛应用并具有越来越重要的价值，目前国内在这方面的开展与国外相比仍有较大差距，相信随着微创技术的不断发展，食管癌的诊治会愈加精确、安全。

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