经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败原因分析及处理

潘家强，覃展偶，龚明军

随着输尿管硬镜下碎石、取石术的广泛开展，操作技术不断提高，其安全性和有效性得到公认，但仍有不少失败率。本研究于2004年6月—2010年12月，应用输尿管硬镜下气压弹道或钬激光碎石术治疗输尿管结石患者523例，其中39例失败，现就其失败原因及处理措施分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取两院2004年6月—2010年12月采用输尿管硬镜下气压弹道或钬激光碎石术治疗输尿管结石失败患者39例为研究对象，其中男25例，女14例;年龄18～71岁，平均45岁;病程1周～8年。输尿管结石均由术前B超及X线尿路平片 (plain film of kidney－ureter－bladder，KUB)、排泄性尿路造影检查 (excretory urogram，IVU)确诊，结石位于输尿管上段19例，中段11例，下段9例。IVU显示患侧不显影20例，显影不良14例，显影良好5例。B超检查均有不同程度的患侧肾积水及输尿管扩张。结石大小0.8 cm×0.7 cm～2.0 cm×1.0 cm，6例术前有体外震波碎石史，3例既往有输尿管开放手术史，1例经输尿管镜探查为输尿管中段重度息肉包裹结石。10例合并不同程度泌尿系感染，予抗生素控制感染后再行手术。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻加硬膜外麻醉，取截石位，德国产F 8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜、国产MCC液压灌注泵、F 4输尿管导管或斑马导丝作引导导管。术中常规放置F 1福来氏尿管引流膀胱。在电视系统监视下将硬性输尿管镜经尿道插入膀胱，用灌注泵水压扩开患侧输尿管口，置入引导导管，利用输尿管镜前端的锐角挑起输尿管壁的游离缘，镜体成一定角度后内旋进入，进入输尿管后减小水流灌注压力，边观察边进镜，保持视野清晰，直视下进镜到达结石部位。观察结石及周围情况，拔除导管，采用瑞士EMS气压弹道碎石机碎石。对有肉芽包裹的结石或输尿管狭窄不能直接扩张等病变，改用钬激光在直视下碎石处理。39例输尿管镜下治疗失败患者在术中经上述处理及经尝试多种技巧性方法处理仍未成功。碎石过程中结石或＞6 mm的结石碎块被弹入肾盂或肾盏11例，结石下方输尿管N形扭曲而无法上镜10例 (其中6例扭曲位于中上段输尿管，4例位于中段输尿管)，输尿管口狭窄致输尿管镜无法进入输尿管口6例，进镜过程中结石整体被水冲入肾盂或肾盏4例，输尿管开口异常3例，结石合并输尿管炎性息肉形成及环形狭窄导致无法窥见结石3例，术中输尿管穿孔2例。

2 结果

15例患者入镜或碎石后输尿管结石上移至肾脏 (术前结石直径8～20 mm)，其中13例术中留置双J管，术后1～2周行体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗，2例行微创经皮肾穿刺肾镜下钬激光碎石术(mini－percutaneous nephrolithotomy，M－PCNL);10例输尿管N形扭曲成角或狭窄，无法上镜而改行开放手术;9例因输尿管镜不能进入输尿管开口而终止手术，其中4例改期重新上镜成功，5例改行开放手术;3例因结石合并输尿管炎性息肉形成及环形狭窄导致无法窥见结石改行开放手术;2例输尿管穿孔患者予放置双“J”管后行ESWL。术后根据情况在术后2～6周拔除双“J”管，3～5 d拔除导尿管。39例输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败患者术后经门诊及电话随访3周～2个月，碎石、排石效果良好，获得治愈，均无严重并发症。

3 讨论

硬性输尿管镜具有耐用、操作简便、直观等优点，在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，已被很多临床医师认为是首选的治疗手段。钬激光与气压弹道碎石是目前常用的腔内碎石设备。气压弹道碎石具有组织黏膜损伤小、无热效应，不损伤器械，价格相对便宜等优点，但其在处理炎性肉芽组织包裹严重的结石时，容易造成出血而致视野不清，在碎石过程中易发生结石移位。钬激光能在处理结石的同时将炎性肉芽组织切除，止血效果好，视野清晰。钬激光碎石时无需推移结石，能将结石击成粉末状，利于术后排石。在处理质地坚硬且光滑的结石时效果更为明显。输尿管镜下激光碎石术或气压弹道碎石术是高效、安全、易操作的治疗方法。但也有一定的失败率，本研究对导致输尿管镜下体内碎石术失败的常见原因及处理方法分析如下。

3.1 结石部分或全部上移至肾盂、肾盏内 结石部分或全部上移至肾盂、肾盏内是输尿管镜治疗上段结石失败的主要原因。通常与灌注压过大、导丝插入太深、气压弹道碎石杆使用不当有关，本组15例中13例结石位于输尿管上段，发现上段结石或肾积水重的患者行输尿管镜碎石时，结石上移的几率较大。防治措施:(1)对于结石较小、外形规则、肾积水中度以上的输尿管上段结石，术中灌注液速度以能看清视野为准，接近结石时减速甚至关闭灌注泵。及时放出灌注液以避免结石远端高压。(2)气压弹道碎石治疗中、上段输尿管结石时容易使结石上移至肾内，使手术失去目标。相对而言，钬激光碎石过程中结石移位的幅度较小，优势明显。(3)当结石或碎石上移至患肾时，可改头低臀高位并将手术床向健侧倾斜，争取机会在肾内继续碎石，结石直径＜1 cm者可考虑行ESWL，治疗成功率高;直径≥1 cm者或远端输尿管狭窄者可考虑行M－PCNL或开放手术。(4)碎石时探针或激光光纤对准结石侧面碎石可减少结石回冲至肾内。使用气囊导管、套石篮、三爪钳固定结石后碎石，也可提高手术成功率。曹敬毅等［1］认为通过输尿管导管注入利多卡因凝胶是一种简便且有效防止结石上移的方法。有文献报道输尿管镜气压弹道碎石失败后配合使用ESWL可极大提高输尿管结石的治愈率［2－3］。本研究13例患者术中留置双J管，术后1～2周行ESWL治疗后取得良好的治疗效果。对结石较大或结石远端输尿管狭窄、扭曲严重病例行ESWL疗效差，应改行M－PCNL，本研究有2例采用经M－PCNL治愈。

3.2 输尿管扭曲 本研究因结石下段输尿管扭曲而失败10例，扭曲发生于中上段输尿管6例，位于中段输尿管4例。输尿管扭曲常与局部解剖变异、肾重度积水、输尿管完全梗阻、呼吸幅度过大、输尿管收缩蠕动等因素有关，患侧肾积水后继发输尿管扩张扭曲，折叠成角。使硬性输尿管镜上行困难。输尿管扭曲时上镜的技巧是:依扭曲方向不同，改变患者体位与调整窥镜角度相配合，让患者采取头低臀高位，健侧大腿放低有利于操作。此时应把液压关得很小或完全关闭，应用导丝通过扭曲段后，使其趋直，将输尿管镜向后退镜约1～3 cm，必要时换用F 3或F 4的输尿管导管作引导，根据输尿管扭曲方向改变输尿管镜进镜角度，在导丝直视下上行进入输尿管近端。如无法进镜或不宜进镜时，可停留支架扩张输尿管后再行输尿管镜碎石，不要强行推进［4］。如因输尿管蠕动及呼吸幅度过大引起者，待蠕动波过后、患者减慢呼吸后再上镜。

3.3 息肉包绕结石或结石远端狭窄 息肉包绕结石影响视野及术后排石。其对策是:灌注泵加压注水冲开息肉，扩大管腔;上推结石使其离开嵌顿处，使结石松动，输尿管镜前端跨过息肉处，在息肉上方扩张的管腔内碎石、取石，如不成功可直视下用钬激光或电凝钩在管腔中央先将部分息肉切除，一见到结石，即开始碎石，也可用异物钳夹除部分息肉后再碎石。输尿管狭窄的发生与结石嵌顿、局部有感染粘连及有后腹腔或盆腔手术史有关，输尿管下段有环形隔膜，镜体上行时紧紧缩住镜体导致上行困难。输尿管的狭窄可分为环行隔膜状狭窄、节段性狭窄和多段狭窄。对于环行隔膜和轻度节段性狭窄，可先试插斑马导丝，受阻后缓慢旋转导丝，设法跨过结石并留置;然后在导丝引导下在球囊导管直视下扩张狭窄，逐步扩张及上镜，靠近结石后用碎石机碎石。采用镜体边扩张边上镜的方法，操作中避免暴力动作和动作幅度过大［5］。对于手术后瘢痕或放疗引起的输尿管长段管壁狭窄硬化，处理仍相当困难，应改开放手术。

3.4 输尿管口狭窄或输尿管开口异常 输尿管口狭窄、输尿管解剖及生理的变异对入镜的成功有着重要的影响。输尿管进入膀胱的角度有时可偏内侧横向开口，前列腺增生患者此角度更明显，由于导管不能插入输尿管口，常造成入镜困难［6］。本研究3例患者因入镜不成功而导致碎石失败，操作中应注意以下几点:(1)术中膀胱充盈不宜过大，否则可能因输尿管开口的侧向移位和受压而致入镜困难，术中可在尿道内置细的导尿管引流。(2)进镜时应沿引导管缓慢前行，尤其是左输尿管收缩或迂曲时，尽量避免输尿管损伤，甚至发生穿孔。如有假道形成但未穿孔，加大灌注液压力，冲开管腔，观察到正道后再插入导管。(3)如果寻找输尿管口困难时，可改用视野更广的膀胱镜来观察，在膀胱镜下输尿管插管后在其引导下进入输尿管镜，问题有可能迎刃而解。反复试插后会引起膀胱黏膜的出血，使视野模糊更难找到输尿管开口。(4)对老年男性行此手术应慎重，应注意前列腺增生突入膀胱是否遮掩输尿管开口。

3.5 术中出现并发症 输尿管镜术中的并发症包括出血、感染、输尿管穿孔、断裂、输尿管黏膜撕脱等［7］。术中出现并发症会给进一步操作增加难度，有时不得不终止手术。本研究2例患者术中发生输尿管穿孔，损伤的发生与操作时间和操作者经验有关，操作过程中如遇视野不清、麻醉不全或输尿管痉挛时进退镜时感到镜身较紧，切勿盲目进镜，暴力操作。若输尿管损伤不严重，可沿正常连续的输尿管黏膜越过损伤部位，继续向上找到输尿管正常管腔，留置引导导丝，取出结石后留置双“J”管，尽快结束手术。腹膜后积液可迅速自行吸收。异位结石无感染，暂不作进一步处理。合并狭窄、结石较大、穿孔较大者，可改开放手术。

输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石术是治疗输尿管结石的理想方法。虽然诸多原因可能增加手术难度，但是熟练的技术操作及冲洗速度的及时调整可以提高手术成功率、减少并发症。本研究病例组术后随访时间偏短，远期疗效有待进一步观察，在今后的临床科研工作中应加以改进。另外，还应注意病例的选择，一般直径＜0.5 cm的结石不选择输尿管镜下碎石，尤其是输尿管上段结石，结石的近端输尿管明显扩张的病例，术前仔细阅片，了解输尿管的走行及通畅情况，对把握不大的病例术前可行逆行肾盂造影。

1 曹敬毅，戚景光，管同郁，等.输尿管镜气压弹道碎石术中防止结石上移的方法比较 ［J］.现代泌尿外科杂志，2008，13(3):222－223.

2 许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石7例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(2):107－109.

3 Gunluson B，Degirmenci T，Arslan M，et al.Bilateralsingle－session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones:feasible and safe［J］.Urol Int，2008，81(2):202 －205.

4 宋方闻，钟惟德.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石［J］.中华腔镜泌尿外科杂志.电子版，2008，2(4):334－336.

5 Liu YD，Yuan J，Li X，et al.Treatment of ureteral stricture with endourological techniques ［J］.Chin J Urol，2006，27(9):608 －611.

6 Shnorhavorian M，Anderson KR.Anatomic and physiologic considerations in ureteroscopy［J］.Urol Clin North Am，2004，31(1):15－20.

7 张吉东，魏大鹏，乔得山.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石102例 ［J］.河北医药，2009，31(16):2095.