输尿管导管注水灌洗配合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效观察

易小亮，钟永华，范地福，罗逢桢，张宝锋

目前，输尿管镜钬激光碎石术已经成为治疗输尿管结石的首选方法。钬激光碎石过程中击起的大量石屑或输尿管黏膜息肉的损伤出血均会导致输尿管镜视野不清，影响手术操作。冲水过大则碎石容易冲入肾脏，导致手术失败或术后残石的发生。2010年5月—2011年5月我院在输尿管镜钬激光碎石术中应用输尿管导管注水灌洗配合治疗的输尿管结石患者38例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月—2011年5月我院在输尿管镜钬激光碎石术中应用输尿管导管注水灌洗配合治疗的输尿管结石患者38例为研究对象，其中男26例，女12例;年龄21～68岁，平均42岁。均以腰痛为主要症状，病史在3 d～20年。右侧输尿管结石24例，左侧输尿管结石14例;输尿管上段结石6例，中下段结石32例。结石合并输尿管息肉15例。结石大小0.5 cm×0.8 cm～1.5 cm×1.2 cm。并发肾重度积水10例，轻中度积水28例。患者术前均行超声、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影 (IVP)或CT检查明确诊断。

1.2 手术方法 采用德国雪力牌7.5/10.0 F输尿管硬镜，美国科以人60 W钬激光机，配电视影像监视系统。连续硬膜外麻醉成功后，取截石位，常规术区消毒铺巾，连接好腔镜影像监视系统，用3 L灌水袋挂于距患者80 cm高处，将输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，沿输尿管嵴找到输尿管开口后将一根5 F输尿管导管置入输尿管镜操作通道，旋转法或直接进镜法［1］进入输尿管腔内逐渐推进到结石下方，观察结石大小、位置、有无息肉包裹及周围炎症程度后，小心将导管从结石旁向上插越过结石数厘米后留置。退镜后从导管旁重新进镜至结石下方，导管末端接50 ml注射器，经操作通道插入550 μm钬激光光纤直抵结石，将功率设置在0.5～1.0 J/5～10 Hz进行碎石，从结石边缘蚕食样逐步将结石一层一层粉碎。保持光纤末端距窥镜面5～7 mm，如结石与管腔或息肉嵌顿紧密可先在结石边缘碎出一通道后再上插输尿管导管同法再操作。碎石过程中减小或关闭输尿管镜的进水开关，助手经预留的导管推注0.9%氯化钠溶液，由此产生的向下水流可维持清晰的手术视野进行碎石操作至手术结束。术后常规留置4.5～6.0 F双“J”管4周，留置16 F双腔导尿管2～4 d。

2 结果

38例输尿管结石患者术后1 d复查KUB片均一次碎石成功，手术时间22～70 min，平均34 min。4例患者出现发热，体温37.5～38.8℃，抗炎治疗后恢复正常。术后平均住院时间3 d。患者术后可有不同程度血尿，一般1～3 d即可停止。术后随访3～9个月，超声或IVP提示肾脏原有的积水减少，部分患者积水消失，未见输尿管狭窄。

3 讨论

随着我国腔内泌尿外科的飞速发展，可供选择的治疗方法也逐渐增加，95%～98%的输尿管结石患者不必接受开放手术治疗［2］。1995年Bagley等［3］首先报道应用钬激光腔内治疗泌尿系结石后，输尿管镜钬激光碎石术已成为治疗输尿管结石的首选方法。但临床操作中常发现钬激光碎石过程中因黏膜息肉出血或击起的石屑沉淀导致输尿管镜视野不清，需频繁停止操作待石屑沉淀或开水冲走后方可继续，而开水冲洗稍有不慎则结石或碎石屑就容易在击打过程中顺着向上水流被击入或冲入肾脏，导致结石残留的发生［4］。现在大部分医院使用3 L灌水袋冲水保持视野，但遇有结石停留时间过长或结石有息肉包裹、输尿管炎性狭窄、黏膜水肿糜烂时，灌水袋的压力冲洗效果就难以保持视野清晰［5］。有些医院用液压灌注泵，可以加大进水压力，有些医师还采用输尿管镜桥侧孔加压注水的方法来保持视野清晰，但此类方法容易导致碎石，特别是输尿管中上段结石冲入肾脏，导致术后结石残留［6］。

本研究在输尿管镜钬激光碎石术中使用5 F输尿管导管注水灌洗配合治疗输尿管结石，取得了很好的效果。钬激光碎石过程的同时助手经原先预留置的输尿管导管接50 ml注射器以适当速度自导管尾端持续均匀推进0.9%氯化钠溶液，从导管头端侧孔返流向下冲出，造成结石上方输尿管自上而下的水流冲击，使得手术操作视野更为清晰，而结石上段输尿管导管卡在结石旁，更有效限制了结石的上移。以往大部分的结石上移跟输尿管镜的进水灌注压力和钬激光击打的爆破力有关，此时可关闭输尿管镜进水，利用低频率低能量钬激光将结石在清晰的视野下将其击碎，碎石直接随水流冲入膀胱。

由于输尿管导管占据了部分输尿管管腔空间，在少数患者输尿管镜重新进入或退镜时会较困难，入镜时将镜体涂以足够的润滑油，可再次用斑马导丝或输尿管导管引导，以避免原导管的干扰，必要时换用细镜进入。应避免术中注水速度过快而使肾盂内压过高，致使病原微生物入血发生全身感染或急性肾盂肾炎［7］。本研究的体会术中注水速度持续均匀保证视野清晰即可，同时结合输尿管镜出水开关适当放水减压，防止继发感染的风险。

术中还有几点需要注意:(1)输尿管上端结石患者输尿管镜进到原结石位置时应将手术体位改成头高臀低位，减小或关闭输尿管镜进水开关，小心轻柔地将导管插越至结石上方，防止结石推入肾脏。(2)钬激光碎石参数设置为功率1～2 J，脉冲为5～10 Hz，这样对结石产生的冲击力较弱，不容易造成结石向上移位。(3)碎石时一般将结石击碎至直径＜3 mm，这样碎石可直接随水流冲入膀胱，避免多次取石钳钳夹结石而反复出入输尿管增加输尿管损伤的概率。(4)所有患者均应术前常规查血、尿常规，如存在尿路感染应先抗感染治疗至化验正常方可手术。如术中导管越过结石后发现上端有浓性尿液流出，留置导管引流数天，同时予以抗感染治疗，待炎症控制后再行碎石。

综上所述，本术式在不增加患者手术费用的前提下克服了传统手术冲洗不畅、视野不清的弊端，有效避免了结石上移的可能，降低了输尿管损伤和尿路感染的风险，值得在临床推广应用。

1 高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱［M］.广州:广东科技出版社，2006:72－76.

2 郭应禄.腔内泌尿外科学［M］.北京:人民军医出版社，1995:171－175.

3 Bagley D，Erlhardm.Use of the holmium laser in the upper urinary tracl［J］.Tech Urol，1995，23(1):252 －230.

4 于安，赵彦良，卢慕峻，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析［J］.中国全科医学，2011，14(2):665.

5 陈晓林郑伟成.经输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石疗效观察［J］.中国基层医药，2009，16(2):291.

6 颜志坚，白培明，罗广承，等.输尿管结石腔内钬激光碎石术后双J管留置时间探讨 ［J］.中国全科医学，2010，13(10):3339.

7 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究 ［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(2):101－103.