全科医生在全科医疗中如何合理使用抗菌药 (二)

汤泰秦

相关名词解释:

抗生素:具有抗菌作用的微生物产物，及其半合成衍生物。如青霉素、头孢菌素等。

抗菌药:抗生素+抗菌活性的人工合成药物，比如磺胺类、喹诺酮类等，但不包括消毒剂。

抗微生物药:抗菌药+抗病毒药。

抗感染药:抗菌药+抗病毒药+抗寄生虫药。

1 β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂

临床可用品种包括氨苄西林+舒巴坦 (优立新)、阿莫西林+克拉维酸 (安美汀)、阿莫西林+舒巴坦 (泰巴猛)、美洛西林+舒巴坦 (凯韦可)、替卡西林+克拉维酸 (特美汀)、头孢哌酮+舒巴坦 (舒普深，锋派星)、哌拉西林+他唑巴坦(特治星)、哌拉西林+舒巴坦 (特灭)。

1.1 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦的适应证 适用于因产β－内酰胺酶而对β－内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β－内酰胺酶的耐药菌感染。

1.1.1 阿莫西林/克拉维酸 适用于呼吸道感染;泌尿生殖系统感染;皮肤和软组织感染;伤口感染、腹内脓毒症等;中耳炎、骨髓炎、败血症、腹膜炎和手术后感染等。

1.1.2 氨苄西林/舒巴坦 (静脉及其口服制剂)适应证 与阿莫西林/克拉维酸同。

1.1.3 哌拉西林/舒巴坦适应证 用于对哌拉西林耐药而对本品敏感的产β－内酰胺酶致病菌所致呼吸系统感染、泌尿系统感染;在用于治疗对哌拉西林单药敏感菌与对哌拉西林单药耐药、对本品敏感的产β－内酰胺酶菌引起的混合感染时，不需要加用其他抗生素。

1.2 注意事项 (1)须问过敏史并做青霉素皮试，如发生过敏反应，须立即停药;发生过敏性休克，就地观察、抢救。(2)中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。(3)新生儿应慎用阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦。

1.3 非典型β－内酰胺类制剂及其药效学特点

1.3.1 头霉素类 头孢西丁，抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效果差。

1.3.2 氧头孢烯类 拉氧头孢，抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效。

1.3.3 单环类 氨曲南 (君刻单)，抗铜绿假单胞菌等革兰氏阴性 (Gr－)杆菌，窄谱，耐酶。

1.3.4 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 (泰能)及美罗培南 (美平)，超广谱抗菌 (但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌效果差)。

2 氨基糖苷类

2.1 常用品种名称及其药效学特点

2.1.1 链霉素 用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎。

2.1.2 庆大霉素 用于治疗严重Gr－杆菌感染。

2.1.3 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大霉素。

2.1.4 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效。

2.1.5 奈替米星 (立克菌新) 抗菌活性与庆大霉素相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳毒性较低。

2.1.6 阿贝卡星 对金葡菌 (MRSA，CRSA)有较强的抗菌作用。

2.2 适应证 (抗需氧和兼性厌氧Gr－杆菌及葡萄球菌)

2.2.1 阿米卡星 用于对卡那霉素或庆大霉素耐药的Gr－杆菌所致的尿路、下呼吸道、腹腔、软组织、骨和关节、生殖系统等部位的感染，以及败血症等。

2.2.2 庆大霉素 主要用于大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯肺炎杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等Gr－引起的呼吸道、胆道、肠道、腹腔、泌尿生殖系统、皮肤及软组织、烧伤感染，李斯特菌病。亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，治疗后者需与其他药物联合应用。

2.3 注意事项 (1)对氨基糖苷类过敏的患者禁用。(2)氨基糖苷类具肾毒性、耳毒性 (耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用，用药期间应做相应监测;出现不良反应须立即停药;对肾功能减退者，需减量给药;禁止同其他肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。(3)对门急诊常见的呼吸道细菌性感染不宜首选本类药物，也不用于单纯性上/下尿路感染初发病例的治疗。(4)新生儿、婴幼儿、妊娠期/哺乳期患者应禁用本类药品;老年人应慎用。(5)禁止眼内或结膜下给药 (可能引起黄斑坏死)。

3 大环内酯类抗生素

3.1 常用品种名称及其药效学特点 大环内酯类抗生素抗菌谱窄，与青霉素相似，红霉素为治疗军团菌肺炎的首选药物。新大环内酯类:罗红霉素－抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少;克拉霉素－对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素;地红霉素－抗菌活性与红霉素相似，半衰期＞30 h;阿齐霉素－抗菌谱较广，组织 (肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞)中浓度高;泰利霉素－消除了诱导耐药性;喹红霉素－抗金葡菌优于红霉素、阿齐霉素。

3.2 适应证

3.2.1 红霉素 (含琥乙红霉素) 下呼吸道感染对青霉素过敏者;军团菌肺炎和支原体肺炎，可作为首选药;亦可用于流感杆菌引起的上呼吸道感染、金黄色葡萄球菌皮肤及软组织感染、梅毒、肠道阿米巴病等;还可用于治疗口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。

3.2.2 新大环内酯类 阿奇霉素除上述适应证外，可用于军团菌病;还可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道、皮肤和软组织感染;也可治疗衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎、宫颈炎及盆腔炎。

3.3 注意事项 (1)禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。(2)大环内酯类禁止同他汀类调脂药合用，以防横纹肌溶解症;红霉素禁止与特非那定合用，以防因特非那定的代谢减慢，血药浓度升高，产生QT间隔延长，导致“尖端扭转型心动过速”。(3)肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 (如红霉素碳酸乙酯、红霉素硬脂酸酯、依托红霉素、琥乙红霉素)。(4)妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。(5)由于新大环内酯类的耐药率日渐增高，如用药3天后，仍不退热或临床症状无明显改善时，成人应改为米诺环素或左氧氟沙星;儿童支原体肺炎由于不能换用上述药物，可适当增加剂量或适当延长疗程。

4 磺胺类药

4.1 适应证 (1)复方磺胺甲恶唑可治疗多数革兰阳性(Gr﹢)菌如链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌敏感，Gr－菌中的大肠杆菌、克雷伯杆菌、沙门菌属、变形杆菌、流感杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等敏感株引起的呼吸道感染;反复发作性、复杂性尿路感染;伤寒和其他沙门菌属感染;卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。(2)磺胺类药三十年代上市，现已大都被抗生素及喹诺酮类药取代而较少应用。由于磺胺药具有使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，并且有对某些感染性疾病 (如流脑、鼠疫)疗效良好，故在抗感染的药物中仍占一定地位。磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大。有资料显示，磺胺类药对嗜麦芽窄食单胞菌的敏感率＞80%。(3)磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。

4.2 注意事项 (1)在尿中乙酰化率高，且溶解度较低，故较易出现结晶尿、血尿等。大剂量、长期应用时宜与碳酸氢钠同服。(2)对于肾功能不全患者，用量应为常用量的1/2，并且要进行监测。(3)本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。(4)妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。 (5)用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生;必要时可服用碱化尿液的药物。

5 喹诺酮类抗菌药

临床上常用者为诺氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等Gr﹢球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星。本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染;细菌性前列腺炎、淋菌性和衣原体、支原体尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。

5.1 适应证 (1)诺氟沙星为第三代喹诺酮类药物，具有抗菌谱广、作用强的特点，尤其对Gr－菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、产气杆菌、沙门菌、沙雷菌、淋球菌等有强的杀菌作用，其最低抑菌浓度(MIC)远较常用的抗Gr－菌药物为低。对于金黄色葡萄球菌，本品的作用也较庆大霉素为强。用于上述敏感菌所致泌尿生殖道、肠道、耳鼻喉科、妇科、外科和皮肤科等感染性疾病。(2)环丙沙星抗菌谱与诺氟沙星相似，对肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌等的最低抑菌浓度为0.08～2.00 ug/ml，显著优于其他同类药物以及头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素，对耐β－内酰胺类或耐庆大霉素的病菌也常有效。主要适用于上述敏感菌所致的呼吸道、尿道、消化道、胆道、皮肤和软组织、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。(3)左氧氟沙星抗菌活性是氧氟沙星的2倍，对葡萄球菌和链球菌的抗菌活性是环丙沙星的2～4倍，对厌氧菌的抗菌活性为环丙沙星的4倍，对肠杆菌与环丙沙星相当。对葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性和溶血性链球菌等Gr﹢菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、志贺菌属、沙门菌属、铜绿假单胞菌、淋病奈瑟菌等Gr－菌有较强的抗菌作用，对厌氧菌和肠球菌的作用较差。用于上述敏感菌所致的呼吸道、尿道生殖系统、消化道、胆道、皮肤和软组织、骨、关节、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。

5.2 注意事项 (1)对喹诺酮类药过敏者、孕妇、哺乳妇女、癫痫病史者和18岁以下患者应禁用。(2)严重肝、肾功能不全患者慎用。有溃疡病史、重症肌无力患者慎用。 (3)本品宜空腹服用，同时多饮水，避免产生结晶尿。(4)用药期间避免阳光暴晒，一旦发生光敏性药疹 (多为红斑、丘疹，伴瘙痒或灼痛，重者可能会发生面部、手、上臂皮肤处红肿、脱皮，甚至起水疱)需停药。

6 硝基呋喃类

6.1 适应证 呋喃妥因对葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌、奈瑟球菌 (淋球菌等)、枯草杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等有良好的抗菌作用;对变形杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属、沙雷杆菌等作用较弱;对铜绿假单胞菌无效。适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎;亦可用于预防尿路感染。

6.2 注意事项 (1)禁用于对呋喃类药物过敏的患者。(2)新生儿和足月妊娠妇女禁用，以免引起新生儿溶血。(3)肾功能不全者、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏的地中海贫血患者、周围神经病变者慎用。(4)与食物同服可增加吸收，应用肠溶片可减轻胃肠道反应。

6.3 替硝唑 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。

6.3.1 适应证 (1)各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。(2)口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。(3)可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。(4)与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。

6.3.2 注意事项 (1)禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。(2)妊娠早期 (3个月内)患者应避免应用。(3)哺乳期患者用药期间应停止哺乳。(4)本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。(5)用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。(6)肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。

7 抗真菌药

包括二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。

7.1 适应证 (1)氟康唑用于治疗口咽部和食管念珠菌感染，播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等;念珠菌外阴阴道炎。也用于治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病或治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者预防念珠菌感染的治疗。(2)制霉素用于治疗消化道念珠菌病。

7.2 注意事项

7.2.1 氟康唑 (1)与其他咪唑类药物可发生交叉过敏反应。(2)用于肾功能减退患者需减量应用。(3)在免疫缺陷者中长期预防用药，已导致念珠菌属等对氟康哩等咪哩类抗真菌药耐药性的增加。 (4)应定期检查肝功能，如持续异常，或见肝毒性临床症状均需停药。(5)孕妇、哺乳妇慎用。(6)疗程应视感染部位及个体治疗反应而定。

7.2.2 制霉素 孕妇及哺乳期妇女慎用。

8 其他抗菌药

8.1 四环素类抗生素 包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素 (强力霉素)、美他环素 (甲烯土霉素)和米诺环素 (二甲胺四环素)。

8.1.1 适应证 多西环素主要用于呼吸道感染、胆道感染、淋巴结炎、皮肤及软组织感染、创伤及烫伤感染、斑疹伤寒、恙虫病、支原体肺炎、牙周炎、泌尿和生殖系统感染、淋病、结膜炎、角膜溃疡、中耳炎。尚可治疗霍乱、预防恶性疟疾和钩端螺旋体感染。

8.1.2 注意事项 (1)禁用于对四环素类药物过敏的患者、8岁以下儿童、孕妇及哺乳妇女。(2)肝功能不全者、肾功能不全者慎用。(3)长期应用可引起二重感染及肝功能损害。

8.2 林可霉素类 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。

8.2.1 适应证 克林霉素是治疗金葡菌骨髓炎的首选药物。可用于厌氧菌 (包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等)引起的腹腔和妇科感染 (常需与氨基糖苷类联合以消除需氧病原菌)。还用于敏感的Gr﹢菌引起的呼吸道、关节和软组织、骨组织、胆道等感染及败血症、心内膜炎等。

8.2.2 注意事项 (1)禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。(2)肝功能不全者、有胃肠疾病史者慎用。(3)孕妇和1个月以下婴儿不宜应用，4岁以下儿童慎用，克林霉素可分泌至母乳中，确实需要用本药则须中止哺乳。(4)因本药不能透过血脑屏障，故不能用于脑膜炎。(5)用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意伪膜性肠炎的可能，须及时停药并做适当处理。临床经验提示老年人出现肠道菌失调的几率更高，须特别注意。(6)应定期检查血象和肝功能。(7)不可直接静脉注射，注药速度过快可致心搏暂停和低血压;静脉滴注时，每0.6～1.0 g本品需用100 ml以上液体稀释，滴注时间不少于1 h。

8.3 磷霉素 磷霉素是1967年发现的一种广谱抗生素，其分子量很小，组织分布良好，不与血清蛋白结合，抗原性弱，无需试敏。磷霉素是一个不同于其他任何一种抗生素结构的全新抗生素，与其他抗生素多数呈现协同作用，有资料显示磷霉素可以减轻卡那霉素的耳毒性。

8.3.1 适应证 抗菌谱:对于葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷杆菌、大多数的铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、粪链球菌、部分吲哚阳性变形杆菌和某些克雷伯杆菌、肠杆菌属细菌等有抗菌作用。本品对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)有抗菌作用。与其他抗生素间不存在交叉耐药性。

磷霉素口服剂:可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。

磷霉素钠注射剂:可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌 (包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。

8.3.2 注意事项 (1)肝肾功能不全者、孕妇、老年人及5岁以下儿童均应慎用。(2)磷霉素钠的含钠量约为25%，以1 g药物计，含钠约为0.32 g，对于心功能不全及肾功能不全、高血压患者应慎用。(3)静脉滴注宜缓慢，时间应在1～2 h。

8.4 糖肽类抗生素 (1)万古霉素/去甲万古霉素，抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌感染的首选药物。(2)壁霉素，抗菌活性强于万古霉素。