免冲洗软通道与硬通道治疗慢性硬膜下血肿的疗效对比

王志扬

慢性硬膜下血肿的发生率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，双侧血肿的发生率约为10%。慢性硬膜下血肿常见于老年人，尤其是老年男性。有症状者应采取手术治疗，手术方式为钻孔血肿冲洗引流术、YL－1型硬通道穿刺引流术及骨瓣开颅血肿清除术。2005年5月—2010年9月我院对收治的28例慢性硬膜下血肿患者分别采用免冲洗软通道引流和YL－1型硬通道穿刺引流进行治疗，并对其疗效进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例慢性硬膜下血肿患者中能追问到创伤史者23例，创伤后发病时间为30 d～6个月，平均 (60±5)d;另5例缺乏创伤史。12例感头晕、头痛，7例出现肢体功能障碍、步态不稳，5例出现恶心呕吐症状，4例伴反应迟钝、吐词不清。28例患者均行颅脑CT平扫，多数患者CT可确诊，于颅骨内板下可见低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像;少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度。等密度者诊断有困难，但可见同侧脑沟消失，中线结构向对侧偏移。如疑为双侧等密度血肿或确实难以确诊者，则行MRI检查。MRI检查有特异性，血肿区T1或T2均可为高信号，有利于明确诊断。将28例患者随机分为两组，A组14例，采用颅骨钻孔免冲洗软通道引流治疗，其中男8例，女6例;年龄60～82岁，平均 (68.1±2.3)岁;血肿量100～220 ml，单侧12例，双侧2例。B组14例，采用YL－1型硬通道穿刺引流治疗，其中男9例，女5例;年龄58～81岁，平均 (66.3±3.5)岁;血肿量110～200 ml，单侧11例，双侧3例。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 在基础麻醉加局麻下进行手术，手术开始前将一次性硅胶胃管再次消毒，使用有刻度部分，在前端剪3～4个侧孔。在引流管中插入一根导尿管导丝，使末端弯曲近90°。于患侧血肿中心点偏枕部2～3 cm处做纵切口，长约3 cm，钻骨孔并将其枕侧咬成斜坡状，电凝硬脑膜后将其切一小口，常会有血性液体喷出，控制喷出速度，待出血速度减慢时，扩大切口呈“十”字切开，将带导丝的引流管前端迅速插入，把引流管竖起，前端贴硬膜下并指向额部。这时一手握导丝尾部不动，另一手将引流管向前推进，这样引流管前端在硬膜下腔内会平行脑表面前进，根据血肿腔大小，观察引流管刻度，进入4～6 cm，扶住引流管，象退出金属导尿管一样弧形退出导丝。将引流管自骨孔斜坡侧另戳口引出，接引流袋暂夹闭并固定，缝合切口。手术完毕。双侧者另一侧同法进行。

1.2.2 B组 采用局麻或局麻加基础麻醉，根据CT找出血肿最厚处即靶点，但应避开脑膜中动脉及其分支。选择20～25 mm长的YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针接电钻，钻透颅骨及硬脑膜，去除钻芯，拧上帽盖，接侧管;让血肿液自然流出，若喷出需控制。当出血速度较慢时夹闭引流管。双侧者双侧穿刺。

1.2.3 术后处理 患者返回病房后，嘱其平卧，将引流袋上口悬于耳孔平齐水平并解除夹闭，持续缓慢引流。不用脱水药，多饮水，根据心功能情况每天补含盐液1 000～2 000 ml及5%葡萄糖溶液，有利于脑组织膨起。根据引流量及引流液颜色2～4 d后复查颅脑CT，若显示血肿完全或基本消失，且引流液明显变清时拔除引流管。若有残余血肿不易引出，可注入0.9%氯化钠溶液加尿激酶2万U;夹闭4 h后开放引流。每天注药2次，根据再次CT复查结果拔管或拔针。

2 结果

2.1 治疗结果 A组患者术后头痛、恶心呕吐、肢体功能障碍等临床症状均消失，采用日常生活能力 (ADL)量表评价均为Ⅰ级。B组2例患者仍有临床症状，每日有200～300 ml淡红色液体引出，复查CT有明显硬膜下积液残留，最终二次手术改为软通道引流后治愈。

2.2 并发症发生率 A组2例发生气颅，B组2例发生气颅，发生率均为14.3%，均为数毫升的少量积气，无张力性气颅发生。A组1例 (7.1%)发生硬膜下积液残留，但患者临床症状消失;B组3例(21.4%)发生硬膜下积液残留，其中2例临床症状未消失，两组硬膜下积液残留的发生率间差异有统计学意义 (p＜0.05)。两组均无感染、再出血等并发症发生。

3 讨论

3.1 慢性硬膜下血肿发生机制及治疗慢性硬膜下血肿系头部创伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达 14%［1］442。慢性硬膜下血肿常伴有颅内压增高症状，如头痛、恶心呕吐等;智力障碍及精神症状，如反应迟钝、理解力差、精神失常等;神经系统局灶性体征，如偏瘫、失语、偏侧肢体麻木、局灶性癫痫等。目前大部分学者倾向于Patuman和Cushing提出的血肿外膜缓慢持续出血致血肿扩大而发病的理论［2］。即血肿包膜与硬脑膜粘连部分为外膜，含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞过度产生和分泌血纤维蛋白溶解酶原激活因子，激活嗜酸粒细胞释放的纤维蛋白溶解酶原，转化为纤维蛋白溶酶而溶解纤维蛋白，纤维蛋白溶解导致血管壁削弱而易于出血，从而使血肿腔不断有新鲜血液，这使得红细胞增多的同时嗜酸粒细胞亦不断增多，进一步造成局部高纤溶状态，如此形成恶性循环。这种缓慢持续的病理过程导致血肿逐渐增大。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾向，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗［3－4］。现存的问题主要是术后血肿复发率为 3.7% ～38.0%［1］443。普遍认为手术治疗的关键是术中反复彻底将局部的纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，以减少复发率。

3.2 免冲洗软通道与硬通道治疗比较本研究结果证明，使用软通道引流并且术中免冲洗治疗慢性硬膜下血肿可以达到非常理想的治疗效果，患者的临床症状均消失，且无张力性气颅、大量硬膜下积液残留等并发症发生。免冲洗软通道引流较硬通道引流的并发症少，分析原因如下:(1)软通道更安全。硬通道末端呈锋利的锯齿状，钻颅时易损伤硬膜外血管及脑组织，随着脑膨起及脑搏动，更易嵌入其中，损伤脑组织及其血管。软通道在直视下手术，且引流管柔软，较安全。 (2)不易形成硬膜下积液。硬通道易刺破蛛网膜，由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着患者的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，最终导致硬脑膜下形成水瘤样积液，从而引起局部脑受压和进行性颅内压增高的后果［1］448。本研究中B组有2例二次手术患者，考虑为硬通道刺破蛛网膜所致，改软通道引流后破口逐渐粘连而治愈。(3)不易形成张力性气颅。软通道引流不进行血肿腔冲洗，不易带入气体;切开硬脑膜后积血正在流出时即放入引流管，避免硬膜下过度引流形成负压导致空气吸入。本研究结果证实，不冲洗照样可以引出积血及纤维蛋白降解产物。以往我们术中认为已经冲洗得很干净了，但术后引流液仍为血性引流液，后来改为不冲洗，最终引流液也会变清亮。我们认为血肿腔减压后四周会渗出浆液，从而将血性液体带出。(4)使用导尿管导丝置管法更加安全，能确保导管端平行脑表面推进，避免损伤脑组织、血管及蛛网膜。(5)软通道引流更彻底。软通道有多孔，不易全部堵塞，也不易嵌入脑组织;而硬通道前端一旦嵌入膨起的脑组织中，未膨起部分则无法继续引流。另外，血肿清除后脑组织复位顺序是从枕部低位开始，逐步扩展到颞和额部。我们将引流管自血肿中心稍偏后置向额部，避免脑组织在复位过程中压迫或封闭其侧孔，使引流更彻底。(6)软通道更经济。总之，免冲洗软通道引流是治疗慢性硬膜下血肿的一种经济、安全、效果良好的手术方法，应作为该病的首选治疗方法。

1 王忠诚.王忠诚神经外科学 ［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:442，443，448.

2 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学［M］.2版.上海:第二军医大学出版社，2004，123－125.

3 杨明范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例［J］.中华创伤杂志，2000，16:475.

4 赵渝.慢性硬膜下血肿的临床研究 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(2):202.