几丁糖配合球囊导尿管在宫腔镜剪刀分离术后预防再次黏连的效果分析

吴 妍，姚 蕾，刘明娟，钟萍娇

宫腔黏连 (intrauterine adhesion，IUA)系指子宫腔、子宫峡部及子宫颈管因宫腔手术操作或因放射线、感染等原因造成的腔壁相互黏连。不仅容易导致不育，而且还容易引起闭经、痛经、月经过少、周期腹痛等症状，严重地影响了生育期妇女身体健康及生育能力。随着内镜技术的进步，宫腔镜检查和宫腔镜下黏连切开已经成为治疗宫腔黏连的标准方案。然而，术后如何防止新的黏连形成并促进内膜的覆盖引起众多学者的关注。本院采用宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管并辅以几丁糖和戊酸雌二醇综合治疗来预防术后宫腔黏连复发取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年10月—2010年3月在我院经宫腔镜诊断为中度宫腔黏连的患者53例。患者既往月经周期、经量正常，均因宫腔操作术后而继发性闭经或月经量减少以及不孕症等原因就诊。年龄21～35岁，皆有生育要求。经内分泌测定排除卵巢、垂体、下丘脑等部位病变引起的月经改变。宫腔操作术包括:早孕人工流产术22例，自然流产清宫术10例，大月份钳刮术6例，中期妊娠引产清宫术9例，足月产后胎盘残留刮宫术3例，宫内节育器取出术1例，葡萄胎吸宫术后刮宫术2例。

1.2 宫腔黏连诊断标准［1］分为3度:轻度，黏连薄，由基底层子宫内膜组成，宫腔局部黏连或广泛黏连;中度，纤维肌肉黏连较厚，仍被覆子宫内膜，宫腔部分或局部闭锁;重度，仅有结缔组织无子宫内膜，宫腔部分或全部闭锁。

1.3 仪器与设备 术前应用日本Pentax EPM 3300型5 mm纤维软性宫腔镜明确IUA的诊断。术中应用美国Stryker宫腔电切镜，图像监视采用Stryker 988型电视腹腔镜监视系统。膨宫压力设为100 mm Hg，灌流液速度为250 ml/min，膨宫液选择5%葡萄糖。

1.4 手术方法 手术时间为月经净后3～7 d。常规阴道准备及各项术前检查。无明显手术禁忌证者术前1 d备皮，清洁灌肠，禁食水。术前30 min肌肉注射鲁米那、阿托品，并置卡孕栓1枚于阴道后穹窿。在全麻及B超监测下探查宫腔深度，扩张宫颈，入宫腔镜，进行观察。

1.5 镜下检查及处理 明确宫腔黏连的部位、范围与性质。采用微型剪剪断或钝性分离，手术原则为打开宫腔正常形态，显露两侧宫角与输卵管开口，减少对残留内膜的损伤。

1.6 辅助治疗 术毕宫腔置放16号Foley球囊导尿管，球囊充水3～5 ml，注水量以患者能耐受为准，同时宫腔内注入医用几丁糖凝胶 (上海其胜生物制剂有限公司)3 ml。由于创面的修复需要时间，若球囊导尿管放置时间过短，会更早地再次形成黏连。长期临床实践表明，导尿管持续开放7 d，效果较好，故辅以术后常规使用抗生素7 d，则可预防因放置尿管时间较长而引起的感染。此外，术后第2天起口服戊酸雌二醇 (补佳乐)3 mg，2次/d，共3个月。若阴道流血较月经量多，停用5 d后继续服用。

1.7 术后随访与处理 (1)术后随访6个月，详细记录术后月经、腹痛、妊娠情况。(2)激素治疗3个月，月经仍未恢复者立即再行宫腔镜检查，对再次发生宫腔黏连者，再次行宫腔黏连分离术，手术步骤与辅助治疗同第1次。(3)术后月经恢复正常者，于第3次月经干净3～7 d行宫腔镜判断宫腔形态恢复情况。 (4)对于要求生育的不孕症患者，由于术前行子宫输卵管碘油造影检查时，宫腔黏连使得造影剂无法通过双侧输卵管，故无法判断双侧输卵管的通畅程度。只有在术后宫腔黏连解除后，方可通过输卵管通液检查来了解输卵管功能状态，因此，在行宫腔镜检查的同时，予以输卵管插管通液术，可指导做不孕症相关的双方常规检查。

1.8 治疗效果的判定 治愈:月经恢复，由无到有，由少到多;宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧宫角与输卵管口。有效:月经恢复，但月经量仍少;宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口，但宫腔形态基本恢复。无效:月经未恢复，术后宫腔再黏连。

2 结果

2.1 宫腔镜手术后宫腔形态 宫腔形态恢复正常45例 (84.9%)，基本恢复正常7例 (13.2%)，术后宫腔再次黏连1例(1.9%)。

2.2 宫腔镜手术后月经情况 术后第3个月月经恢复正常37例 (69.8%)，月经少但较前增多14例 (26.4%)，经量明显多于平素经量1例 (1.9%)，仍闭经或月经少且较前无增多1例 (1.9%)。

2.3 术后周期性腹痛 8例周期性腹痛患者有5例症状消失，3例仍有周期性腹痛但较宫腔镜手术前明显减轻。

2.4 术后疗效 治愈38例 (71.7%)，有效 14例 (26.4%)，无 效 1例(1.9%)，总有效率为98.1%。

3 讨论

3.1 IUA形成的机制 任何损伤子宫内膜的因素均可导致宫腔黏连，宫腔操作是最主要的原因。有学者认为子宫内膜亚急性或慢性感染 (包括内膜结核)也是造成黏连的原因之一［2］。此外个体素质对发病也有重要影响［3］。宫腔操作时子宫内口反射性痉挛，若这种痉挛持续存在就可能发生黏连，这源于子宫峡部的神经反射使内膜对卵巢激素无反应而导致闭经。这种反射是可逆的，因此探宫腔、扩宫颈、解除黏连后就能恢复月经。近年来，有人认为宫腔镜诊断治疗IUA是最理想的措施，但影响疗效的主要原因是黏连程度及再黏连发生［4］。

3.2 充水球囊治疗宫腔黏连的优点 传统方法是在宫腔镜术后，留置金属圆环至少3个月，以预防宫腔再次黏连。文献报道此方法月经恢复率为83%［4］。与传统方法相比，采用术后宫腔持续放置球囊导尿管7 d，其月经恢复率为98.1%，疗效确切。这是因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁;同时其还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖;而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止子宫腔再次黏连。此外，不孕症患者的宫内节育器放置一段时间后需取出，这无疑增加患者的痛苦，而本法则简便经济。

3.3 几丁糖治疗宫腔黏连的优点 有文献报道，宫腔镜治疗宫腔黏连术后使用宫内放置球囊导尿管，同时注入透明质酸钠，利用其生物学功能以达到预防IUA分离术后再黏连的目的［5］。几丁糖预防黏连的效果优于透明质酸钠。检索有关二者作用机制的文献发现，二者有相同之处:均能抑制成纤维细胞生长，选择性促进腹膜上皮、肠浆膜上皮细胞、内皮细胞生长，从而促进组织生理性修复抑制瘢痕形成，减少组织黏连;均具有高分子纤维网络结构，有润滑及生物屏障作用;均能抑制出血和纤维蛋白沉着;均能抑制胶原沉积。但是，几丁糖具有广谱的抑菌作用［6］，特别是对革兰阳性菌尤为明显;几丁糖具有明显的诱导局部巨噬细胞增多、增强巨噬细胞吞噬能力、促进伤口收缩及愈合的作用;另外，几丁糖的有效作用时间是3周而透明质酸钠的作用时间只有3 d［7］。以上几点不同之处可能是几丁糖预防术后再次黏连效果较好的机制。

3.4 戊酸雌二醇的术后使用方法 宫腔镜术后为了促进内膜的修复，传统的方法是术后使用戊酸雌二醇和安宫黄体酮进行人工周期治疗3个月。然而本研究仅采用了大剂量的雌激素进行治疗 (仅限3个月)，促进子宫内膜的生长，并出现较理想的临床效果。术后再次宫腔镜检查，除1例复发外，其他患者宫腔平整，未再见纵隔和黏连带，治疗效果满意。剩余52例中，14例月经少但较前增多，37例月经恢复正常，1例在第1个月月经来潮，但少于平素经量，第2个月月经量明显超出正常经量，停药5 d后继续服用，第3个月月经量仍较多，第4个月停药后经量恢复正常。这也说明宫腔黏连的患者子宫内膜受损严重，对雌激素的反应性差，即使短期内大剂量雌激素治疗也很少出现内膜过增生所引起的大出血状况。研究提示，在宫腔镜下行宫腔黏连分离术后，戊酸雌二醇是预防再次宫腔黏连的理想药物，仅单一雌激素治疗可以达到事半功倍的效果，同时也免除了传统方法中患者要行雌孕激素序贯治疗的麻烦，建议术后常规应用，降低再次宫腔黏连的可能性。

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4 曹泽毅，翁梨驹，郎景和，等.中华妇产学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:2580－2590.

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6 郭健，余亮，余生元，等.几丁糖预防腹部术后肠黏连的疗效观察 ［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(8):682.

7 张伟健，王辉，李镇伟，等.医用透明质酸钠防止腹部手术肠黏连的效果 ［J］.广东医学，2007，28(6):990.