浅谈代谢综合征的诊断与治疗

赵 炜

吉林省白河林业局职工医院，吉林 安图 133613

代谢综合征 (MS)是以中心性肥胖、胰岛素抵抗(IR)、高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、糖耐量下降或2型糖尿病为主要临床表现的一个症候群，其主要病理生理基础是胰岛素抵抗。代谢综合征不仅可以增加糖尿病和心脑血管病的发病危险，同时也增加了心脑血管病的死亡率和致残率。医学界把肥胖所常伴有的高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中称为“死亡五重奏”。这可怕的五重奏可能是21世纪威胁人类健康与生命安全的头号杀手。因此，专家们呼吁，代谢综合征必须引起医学界公众的重视。

1 命名过程

自Kylin博士1923年提出一个以高血压、高血糖和痛风同时聚集为特征的症候群，从而提出了多种代谢异常间可能存在密切关联的假设。1998年，世界卫生组织(WHO)的一个专家委员会推荐使用“代谢综合征”来命名。2004年，中华医学会糖尿病学会 (CDS)提出国人代谢综合征标准。2005年4月在国际糖尿病联盟 (IDF)颁布了国际学术界第一个代谢综合征的全球统一定义，但IDF定义仍然不是最终定义，它只是像当年WHO提出的工作定义一样，为今后制定更准确地发现心血管疾病和 (或)2型糖尿病高危人群的新定义奠定了基础。

新近观点认为，代谢综合征实际上是一种慢性炎症综合征。与动脉粥样硬化过程一样，胰岛素抵抗总是以脂肪源性前炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子—a(TNF—a)、白细胞介素—6(IL—6)释放作为始动因子，而随后出现的IR、糖尿病、高血压、脂蛋白异常及最终出现的动脉粥样硬化都是一个慢性血管内膜炎症的过程。

2 流行病学

2000年美国人口普查资料显示，成年人 (20～70岁)患有代谢综合征者达24%，其中老年人和墨西哥人种的患病率更高，并预测代谢综合征的患病率还会不断升高。我国尚缺乏有关代谢综合征患病率的全国性大规模流行病学调查资料，但初步研究资料表明，我国代谢综合征患病率已达14.0%～18.0%，而在糖尿病患者中达60.0%～80.0%。有人对上海40岁以上人群调查表明，患病率达13.1%，60岁以上人群达25.0%。中华医学会糖尿病学会曾在“中国人代谢综合征和胰岛素抵抗特征”研讨会上报告了一个惊人的数字:中国城市人口中每8个成年人中至少有一个患有MS。如果不能进行及时有效而且是长期的生活方式干预，代谢综合征的患病率将随着超重及肥胖者数量的增加而不断上升。

3 诊断标准

3.1 中国标准 (CDS标准)

2004年4月中华医学会糖尿病学会根据中国人MS的研究提出诊断标准:具备下列4项中的3项或全部者可诊断为代谢综合征。

3.1.1 肥胖:BMI≧25kg/m2;

3.1.2 高血糖:空腹血糖≧6.1mmol/L及 (或)餐后2h血糖≧7.8mmol/L及 (或)已确诊为糖尿病及治疗者;

3.1.3 高血压:BP≧140/90mmHg和 (或)已确诊为高血压及治疗者;

3.1.4 血脂紊乱:空腹甘油三酯 (TG)≧1.7mmol/L和(或)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL—C)男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L。

3.2 美国标准

2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南 (NCEP－ATPIII)提出了MS的诊断标准:符合下列4个条件中的3个及3个以上者即可诊断。

3.2.1 腹部肥胖，腰围增大，男 ＞102cm，女 ＞88cm，BMI＞25kg/m2;

3.2.2 甘油三酯(TG)≧1.7mmol/L(150mg/dl)及(或)HDL－C低水平，男＜1.04mmol/L(40mg/dl)，女＜1.30mmol/L(50mg/dl);

3.2.3 血压(BP)≧130/85mm/Hg;

3.2.4 空腹血糖≧6.1mmol(110mg/dl)。NCEP－ATPIII标准注重了心血管疾病的危险因素，在临床上简单适用，但没有强调IR的存在。

4 预防和治疗

4.1 预防

代谢综合征与艾滋病、吸毒、酗酒并列为世界四大医学社会问题，而且是可以预防和有效控制的问题。

要想预防代谢综合征，就必须形成并保持良好的、科学的生活习惯，应争取不超重，更不能形成肥胖。已肥胖者必须坚持减肥，在减肥早期出现饥饿感时可用含热量低的食品 (如:黄瓜、西红柿)来满足饱腹感，坚持一段时间就会逐渐消失;增加运动锻炼也很重要，因为MS最好的防治办法就是坚持运动锻炼。饮食调控与运动锻炼有机结合必将收到可喜效果。靠毅力和信心使自己不要成为糖尿病的后备军或心脑血管病的前身。

4.2 治疗

饮食疗法、运动疗法和药物疗法是治疗代谢综合征的三大支柱。

饮食控制和运动疗法应作为长期治疗的基础措施，最终目标是减轻体重、增加胰岛素敏感性、改善高胰岛素血症、调节脂代谢异常、降低2型糖尿病和心血管病的发病率和死亡率。

4.2.1 饮食疗法

限制高热量和高钠食物，饮食应该三高一低:①低脂:胆固醇每天少于300mg，少吃高脂肪食物 (如肥肉、黄油等)和高胆固醇食物 (动物内脏、蛋黄等);②低热量:减少热量高的食物，油炸可使食品热量增加一倍，应避免煎炸，而以蒸煮拌为主，少吃甜食、糖类和饮料，少吃零食及西式快餐 (如汉堡包等);③低盐:为预防高血压，每日食盐量应少于6g，若患有高血压或出现并发症，每日食盐量应少于3g，并注意酱油、酱类和腌制食品的含盐量;④高纤维素:每天大于20mg，宜多食含纤维素、维生素、钾和钙等微量元素高、不含或少含热量和胆固醇的食物(如水果、蔬菜和粗杂粮等)。

4.2.2 运动疗法

运动锻炼是目前可供选择医治代谢综合征的“最佳良方”，在预防2型糖尿病和心血管疾病方面具有显著的效力。缺乏锻炼导致肥胖，越胖越不愿意运动，形成恶性循环。坚持运动锻炼可使2型糖尿病发生的风险下降25%，心脏病发生的风险下降50%，科学的运动处方是治疗的根本。对于一般患者每天至少进行中等强度活动30min(如快走、慢跑、骑自行车、爬山、打球等)，如果中等强度活动1h，可消耗热量约1500千卡，活动增加获益增加，同时还能增强机体免疫力，降低感染性疾病和肿瘤的发生。

进行锻炼前应进行体检，对身体状况全面的评价，从而决定运动形式及运动量，对患有慢性病的患者 (如心绞痛和关节病)，应量力而行，从小量开始，逐渐增加。运动强度一般以心率为指导，最简单的计算方法是:安静时心率+20次/min，或采取年龄计算法，即运动后心率 (次/min)=170或180－年龄 (岁)。刚开始运动时运动强度可适当降低，循序渐进加量至目标心率。运动中收缩压应控制在180mmHg以内。在给病人制定运动处方前应全面了解病人情况，估计运动风险，避免加重病情和意外事件的发生。

4.2.3 药物治疗

对饮食和运动疗法难以控制的MS患者应在专业医师的指导下进行药物治疗，切忌以为有了药物就可以放松饮食控制和运动锻炼治疗。

4.2.3.1 胰岛素抵抗的治疗

双胍类和格列酮类分别从不同机制增加组织胰岛素的敏感性。①二甲双胍为双胍类降糖药，依靠增强胰岛素介导的受酪氨酸激酶活性可增强胰岛素敏感性，因此，二甲双胍可降低代谢综合征患者的高胰岛素血症，改善IR，从而改善MS的多项生物学指标。二甲双胍常用剂量为0.5～1.5g/d，最大剂量不超过2.0g/d，分2～3次口服。②格列酮类药物可促进脂肪细胞分化，减少脂肪异位沉积，降低血游离脂肪酸及TG，提高HDL－C水平，消除脂毒性，是防治MS的有效药物。还可通过调整脂肪细胞因子分泌，降低炎症细胞因子浓度，改善内皮细胞功能，改善血液凝溶异常。但较早应用于临床的曲格列酮，虽然能使大多数患者的糖耐量恢复正常，可是由于潜在的肝毒性目前已被停止使用，本类药物中的罗格列酮剂量为2～8mg/d，可单独应用，也可与二甲双胍类伍用。罗格列酮同时可以降低TG水平，增加HDL－C水平，但同时增加了LDL－C水平，故偶有增加心血管疾病风险的报道。究竟本类药物在MS治疗中的价值如何还有待大型的循证医学的证据。

4.2.3.2 高血压的治疗

可选用利尿剂、β—受体阻滞剂、该拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等进行治疗，血压控制的目标值为＜130/80mmHg。

4.2.3.3 调整血脂紊乱

主要是降低TG、LDL－C水平，升高HDL－C。①他汀类药物，有文献报道，辛伐他汀可使MS患者LDL－C水平下降37.0%，冠心病事件相对危险降低40.0%。②贝特类药物可降低TG，升高HDL－C，目前常用的有吉非罗齐、非诺贝特、苯扎贝特等，但应注意其不良反应较重 (如横纹肌溶解综合征)。③烟酸对升高HDL－C也很有效，但若较大剂量可能会升高血糖，因此糖尿病患者服用的剂量宜相对减少。

4.2.3.4 其他治疗

如改善内皮细胞功能、改善血液凝溶异常及尿微量蛋白的治疗等。另外，中医防治MS还处于起步阶段，由于中医中药治疗的多环节、多靶点性以及整体观念、治病求本等措施，在防治MS方面具有广阔前景，值得深入研究。

5 结语

随着社会经济的发展，现代环境因素的影响，包括西式生活方式的增多，体力活动的减少，都可导致MS的发病率逐年上升。虽然这组疾病在临床上还没有受到高度重视，但是应当增加广大医生对MS的知晓率和公众对预防本病知识的普及率，并在临床实践和生活实践中教育患者，使其明白多种代谢危险因素常常起源于不健康的生活方式所导致的超重与肥胖，促使医生、患者和公众更加明确非药物疗法及其早期预防的重要作用，从而使糖尿病和心脑血管病的防治战线得到前移，使代谢综合征及其相关疾病得到及时预防及有效控制。

［1］叶任高，陆再英， (内科学．北京):人民卫生出版社，2004，813—814．

［2］程书权等，比格列酮治疗糖尿病进展 (J)国外医药制剂分册，2001，22(2)108．

［3］杨文，代谢综合征及防治新进展，中国长春继续医学教育期刊。2008，3．Vot．4．No．1，31，43．