多囊卵巢综合征的中医治疗

户亚格 刘 芸

1.福建中医药大学，福建 福州 350108;2.南京军区福州总医院生殖医学中心，福建 福州 350025

多囊卵巢综合征，是引起女性不孕的一种复杂的多型态临床内分泌疾病，全世界范围内约5－10%的不孕症患者患有PCOS［1］。PCOS发病原因目前仍不十分清楚，临床以月经紊乱、多毛、痤疮、肥胖、黒棘皮症为主要表现，多伴有不排卵。其内分泌特点以高雄激素 (testosterone，T)，高黄体生成素 (luteinizing hormone，LH)，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)为特征。中医无多囊卵巢综合征的病名，根据其临床表现，将其归入:不孕、月经不调、闭经、癥瘕等范畴，近年来中医药治疗PCOS在积极的研究当中，本文将近年来中医药治疗PCOS的方法做一综述。

1 辨证分型治疗

PCOS临床表现多样性，中医学上存在辨证分型，因此中医学的临床治疗与PCOS的正确分型关系密切。中医对PCOS的研究越来越深入了，其分型正逐渐趋于病因病机统一，证型规范。李霞、彭爱新等通过对现代中医文献进行统计分析，认为引起PCOS的病因病机主要有六类，肾虚为其主要病因，其次为血瘀和痰湿。治疗PCOS的基本方法是:补肾、疏肝、健脾、活血化瘀、燥湿化痰［2］。谢毅强、黄元华等通过对临床100例病例进行辨证分型并进行统计分析得出结论:肾虚型37例 (37%)、肝郁型34例(34%)、痰阻型29例 (29%)［3］。王东梅、赵珂通过对131例病例进行辨证分型并进行统计分析认为PCOS可分为八种临床证型，其中以肾阳虚为最多见［4］。张晓金、归绥琪等通过对212例患者进行辨证分类，得出结论认为PCOS以兼夹症为多，单一证型的很少，PCOS症候虽多但肾虚肝郁是其基本症候［5］。以上文章，均认为PCOS病因病机多为肾虚，与肝脾肾的脏腑功能失调有关，且PCOS的临床证型多为复合证型，单一证型很少，涉及多个病变部位，以肾、肝、脾为主，病实证的病理产物有瘀、痰、湿、热，其中以瘀最为多见。所以本病在治疗过程中需要各临床医生辨证论治，灵活应用。

1.1 肾虚型治疗

历代医家认为，肾与生殖关系最为密切，《素问·上古天真论》中指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，充分说明肾与生殖的关系。中医学认为肾精不足，元阴亏虚，冲任气血乏源，不能下注胞宫，使经水延期而至甚或闭经;肾阳虚，机体气化功能弱，水湿停聚，痰湿内生，或胞宫气血不能温运而致瘀阻经络，气血不能下注胞宫，从而表现一系列虚实夹杂的综合征。肾乃先天之本，肾的功能失常可导致诸脏器功能失调，从而出现各种引发一系列的月经失调、不孕等症候。对于肾虚型PCOS治宜滋肾壮肾，多以补肾方药为主，但各家用药及配伍又不完全相同，再加上剂量的不同，治疗方法就有各种变化，但基本方药为六味地黄丸加减［6］，具体根据辨证及其兼夹症进行加减，六味地黄丸、左归丸、右归丸、肾气丸、归肾丸均为其较常用的方药。

1.2 肝郁型

女子以肝为先天，肝的疏泄、藏血等功能与月经、生殖有着十分密切的关系。陈修园在《妇科要旨·种子篇》中论述:“妇人无子，皆由经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致”。因此月经不调与肝脏功能有密不可分的关系。肝气郁结，气有余便为火，肝郁火灼肝阴，进而使肾阴亦伤，可致血海不能以时盛盈，从而产生闭经、月经量少、月经后期等月经病;若肝郁日久情志内伤，疏泄失常，肝郁化火，则会见诸多症状如:痤疮、毛发浓密、皮肤粗糙;肝血不足，冲任血海调节失常，亦出现月经失调;气血运行不利，瘀血内停，从而见闭经、癜瘕。肝旺克犯脾土，脾失健运，聚湿生痰，痰湿积聚，形体则肥胖。因此，肝气郁结是PCOS的重要病理变化之一。治以清肝解郁，补肾调经，［7－8］以疏肝解郁药物为主，并不拘泥于一方。治疗以柴胡、芍药、黄芩再参以兼夹症候等加减。

1.3 脾虚型

《丹溪心法·卷五》云:“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于浊食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也”。脾主运化水湿，脾气虚衰，运化失司，水精不能四布，化而为饮，聚而成痰;肾阳虚衰，火不暖土，脾土更虚，不能运化水湿、通调水道，聚液亦为痰，痰湿阻塞胞脉可致月经不调、不孕。亦有学者认为，西医解剖的胰腺，属中医脾的范畴［9－11］。现代许多研究都证实IR与PCOS存在密切关系。所以，PCOS中IR与脾虚有着密不可分的关系，脾主运化功能相当于西医胰腺外分泌及部分内分泌功能。脾主运化功能失调人体所吸收的各种水谷精微物质不能被输布全身，濡润四肢及各脏器。从西医来讲即:胰岛素转化物质功能降低，从而使血清中胰岛素水平代偿性升高，形成IR，从而导致PCOS，所以脾与PCOS的发生有密切的相关性。近年来多数中医治疗临床应以补肾健脾治其本［12－13］，其临床用方以健脾方药为主，人参、茯苓、白术、陈皮等为主加减治疗。

1.4 血瘀型

肾虚导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞，使卵子难以排出、卵巢增大，故血瘀被认为是PCOS的主要病理环节。有学者就PCOS血瘀证病理与性激素及血液流变学的关系进行研究，结果发现PCOS患者中有许多有血瘀的症候［14］，且PCOS患者存在血流变的改变［15］。杨洪波等研究认为血瘀为PCOS的重要证型之一［16］。女子以血为本，气血以周流调畅为顺，任通冲盛，气血畅达，方能顺利排卵。也有学者认为，补肾化瘀法对PCOS中的IR有治疗作用，其可能机理为活血化瘀药可减少内皮细胞的损伤所致的脱落有关［17－18］。血瘀型PCOS治疗应以补肾化瘀为主，常用方药为:红花、川芎、桃仁、红花、白芍、当归等［19］。

1.5 痰湿阻滞

《妇科切要》有云:“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”《傅青主女科》云:“妇人有身体肥胖，痰涎所甚而不能受孕者……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，……夫脾本湿土，又因痰多，……日积月累，则胞胎竟变成汪洋之水窟矣，则胖之妇，内肉必满，遮蔽子宫，不能受精，此必然之势也。”以上说法认为肥胖与不孕关系密切。郭银华、谈勇，观察188例PCOS患者发现痰湿型占29例为15.43%［20］。脾乃后天之本、司中气，脾肾气虚日久，因气虚而血滞，气弱而血不行，因虚致瘀，因瘀重虚，从而形成恶性循环。瘀乃血液凝滞，痰乃津液之变，由于津血同源，故痰瘀不仅可以互相交结，而且可以互相转化，因痰致瘀，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滞，最易阻滞气机，滞于冲任，壅塞胞宫，而致月经后期，甚或闭经、不孕。药用茯苓、半夏、陈皮、苍术、胆南星等。

2 中药周期疗法治疗

中医认为女性的生殖功能的发挥依赖于一条生殖轴，即:肾—天癸—冲任—胞宫。中医认为PCOS的发生是因为:肾—天癸—冲任—胞宫，相互间功能失调。中药人工周期理论认为整个月经周期是在下丘脑—垂体—卵巢生殖生理轴的调节下进行的，机体处于阴阳消长动态平衡变化之中。这种周期性转化，也是在生殖轴的调控下完成的，形成了由阴长 (阳消)→重阴转化为阳→阳长 (阴消)→重阳转化为阴的4个重要时期，即分别相当于月经卵泡期、排卵期、黄体期、行经期，而内在的气血变化，精、津、液、水等变化也均在阴阳消长转化的运动中有序的进行。中医认为PCOS的发生原因是:肾—天癸—冲任—胞宫，之间功能失去平衡引起的，而肾是其中的主要环节，所以补肾为治疗本病的关键。补肾调周法各家都按月经的不同时期进行治疗，有两种分时期的方法。这两种分时期的方法虽然对时期分法的不同，但其本质是一样的。

2.1 分两时期的补肾调周法［21］

月经前半期 (胞宫将要发挥脏而藏的功能之时)，血海相对空虚，冲任暂时不足，以补肾填精养血为主，促进卵泡发育成熟。主要药物:当归、川芎、白芍、熟地、淫羊藿、紫石英、黄精、女贞子、香附等。

月经后半期，温肾壮阳为主，促进黄体的发育，通过整体调理，使经血藏泻正常为胚胎的着床作充分的准备。主要药物:菟丝子、续断、桑寄生、何首乌、炒杜仲、山药、黄精、淫羊藿、木香等。

2.2 分四时期的补肾调周法［22］

卵泡期 (月经第5－11天)，以补肾滋阴养血为主。主要药物:女贞子、墨旱莲、菟丝子、山茱萸、当归、白芍、川芎、生地黄、紫河车等。

排卵期 (月经周期第12－16天)，以补肾活血为主。主要药物:药用淫羊藿、续断、枸杞子、赤芍、丹参、红花、紫石英、香附等。

黄体期 (月经第17－24天)以温肾助阳为主。主要药物:仙茅、淫羊藿、杜仲、续断、菟丝子、桑寄生、白芍等。

行经期 (月经第1－5天)以活血调经为主。主要药物:丹参、当归、益母草、赤芍、白芍、川芎、香附、陈皮等。

3 针灸疗法

有研究认为针灸可刺激人体各器官内在功能，以调节人体内分泌功能，使下丘脑—垂体—卵巢轴的功能趋于新的平衡从而恢复卵巢的正常功能［23－24］。临床上针灸治疗的方法是一大系列的，在中医治疗中占重要的地位。其取穴也是要根据中医的辨证论治来进行，其分型更为复杂，有按症候类型来进行治疗的，其症候类型与药物治疗的临床分型大概相同，也有按补肾调周的理论从针灸方面进行治疗的，还有单独在PCOS患者的排卵期进行治疗以促发其排卵的。

肾虚型主要取穴:关元、中极、三阴交、子宫、太溪［25］。

痰湿型的主要取穴 (主穴):脾俞、肾俞、膈俞、肝俞、三焦俞、关元俞、次髎 (均取双侧)［26］。

针刺促排卵的主要穴位:关元、三阴交、中极、大赫、子宫穴、肾俞等［27］。

针灸疗法从内分泌调节出发，治疗PCOS具有很强的优势。

4 中西医结合治疗

中西医结合治疗为临床治疗的一种较好的方法。中医治疗PCOS最终使胞宫气血通畅，为卵泡的生长发育和排卵做了很好的准备。西药治疗PCOS主要以达英－35预处理3个月经周期，使患者生殖内分泌激素水平恢复大致正常，于月经来潮第5天开始服用促排卵药物克罗米芬，50mg/天，连续5天，并在同时B超监测卵泡发育，于卵泡直径达18mm时注射HCG促使卵泡排出。研究发现中西医结合治疗对PCOS的治疗效果比单纯中医治疗或单纯西医治疗效果要好［28］。

从多年来的临床治疗来看，中医对PCOS治疗是有着明显的效果的。中医的特色是以辨证论治，为其基本的治疗原则，这能更好的把握病人个体差异。现在PCOS大部分的临床分型已被广泛认知并能较好把握，这使得中医在治疗PCOS方面优势更加明显。针灸治疗作为祖国医学的重要组成部分，其近年来的发展并没有国外发展的快，关于针灸治疗PCOS的研究前景很广阔。中医拥有自己的理论，可以很好的指导和应用于临床，我们期待更多的中医研究来把这套理论阐释，并能被更多医家所应用造福病人。

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