5例主动脉夹层Ⅲ型行覆膜支架置入术的护理

熊春茹 许锦兰

江西省抚州市第一人民医院，江西 抚州 344000

主动脉夹层 (aortic dissection，AD)是临床少见而严重的急症，主要是由于长期高血压、动脉粥样硬化、马凡综合症，主动脉缩窄，妊娠或外伤等原因造成主动脉壁内膜破裂，血液沿内膜与中、外层之间而纵行剥离形成壁内血肿，主动脉壁内膜撕裂后血液进入主动脉壁间剥离内膜形成“双腔主动脉”或“主动脉瘤样扩张”。近年来，随着人民生活水平的不断提高以及饮食和生活习惯的改变有不断增加的趋势。De Bakey根据主动脉内膜撕裂口和分离范围分为3型。De BakeyⅠ型:裂口起自升主动脉，超越主动脉弓，直至降主动脉，甚至腹主动脉;De BakeyⅡ型:裂口起始并局限于升主动脉;De BakeyⅢ型:裂口起始于降主动脉郏部，拓展范围累及降主动脉或 (和)腹主动脉。近年来覆膜血管内支架植入治疗发展非常迅速，支架植入封闭原发破口，有效阻止主动脉真假之间的血液交通，使假腔血栓化或消失，能有效防止夹层破裂，具有创伤小，并发症少，恢复快的优点，近期疗效满意⑴。我科对主动脉夹层Ⅲ型患者术前合理用药治疗控制病情后，采用了覆膜支架置入术方法进行及时有效的治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2007年至2011年7月共收治5例主动脉夹层Ⅲ型患者，男性4例，女性1例，年龄为50岁至76岁，平均年龄62岁，均有高血压病史，经心脏彩超和增强CT确诊均为主动脉夹层Ⅲ型，破口位于降主动脉及一下部位，距左锁骨下动脉＞1厘米且向下撕裂。

1.2 治疗方法 在局麻下行覆膜支架置入术。病人平卧，局部消毒，铺无菌巾，先穿刺一侧股动脉置入6F动脉鞘管，插入6F猪尾导管至升主动脉造影，确认破口的位置、大小、波及范围，决定置入支架的类型、规格等。后由外科医生在腹股沟下方沿股动脉方向纵行切开，分离股动脉，穿刺并切开股动脉后送入覆膜支架到主动脉，精确定位，释放支架，覆盖破口，支架释放后主动脉造影，观察破口是否封闭有无内漏。外科行股动脉及皮下组织缝合，术后返回病房。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理［1］患者入院后立即给予吸氧，建立静脉通路，持续心电监护，为防止主动脉夹层动脉瘤撕裂加重，患者应严格卧床休息，避免过度用力，增加腹压［2］。翻身动作要轻柔，避免劳累、情绪激动等。指导患者进食清淡、易消化、粗纤维饮食，如芹菜、韭菜、芸豆等，少食多餐，不过饱，保持大便通畅，对排便困难者给予缓冲剂，禁止用力排便，排便时应在旁密切观察血压、心率、心电图等的变化。

2.1.2 血压的监测及护理 积极控制血压是防止夹层进一步撕裂，改善预后的重要环节。若血压偏高，可因主动脉瓣关闭不合而增加心脏后负荷及主动脉壁压力强度，而发生左心功能不全或主动脉破裂猝死;若血压偏低，则各组织器官供血不足进而造成多器官功能衰竭。因此，应使血压维持在100～120/60～70mmHg，静脉用药为主，口服用药为辅。

2.1.3 心率的观察及护理 左室射血速度也影响血流对主动脉壁的冲击，控制心率延长收缩期可以减慢左室射血速度从而降低冲击力，一般应用β受体阻滞剂倍他乐克口服，把心率控制在60－70次/min。

2.1.4 疼痛的观察护理 主动脉夹层动脉瘤最典型的临床表现就是疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展，即主动脉内膜是否继续剥离和停止剥离［3］。约90%以上的患者一开始即疼痛剧烈且多为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。遵医嘱早期使用有效止痛镇静药，疼痛不能缓解者可使用吗啡、度冷丁。

2.1.5 心理护理 由于血管覆膜支架置入术是近几年开展的新技术，患者了解较少，再加上疾病治疗的复杂、费用的高昂常有许多顾虑，担心给以后的工作、生活带来影响，护士应多与患者交谈鼓励其诉说内心想法，了解顾虑的原因，提供相应的帮助。介绍该病手术方法，预后情况及有益于患者治疗的护理信息，指导患者使用松弛疗法缓解紧张情绪。

2.2 术后护理

2.2.1 术后一般护理 术后患者取平卧位，穿刺点加压、包扎6h，穿刺肢体制动12h，卧床24h，注意穿刺点有无出血和血肿。

2.2.2 体温监护 由于覆膜支架置入是有创手术，手术中侵入性置管以及股动脉切口，手术后往往有不同程度的体温升高，体温过高可使心率加快，增加心肌耗氧量，过低影响血液循环，维持在36～37.5℃为宜，〉38.5℃给予及时处理，物理降温。遵医嘱及时应用抗生素。

2.2.3 神经系统的观察和护理 手术中由于动脉血流暂时的阻断，因而存在手术后动脉损伤，闭塞及血栓形成的危险，因此，要观察患者术后精神、神态和肢体活动情况，及时报告医生进行相应的治疗处理。

2.2.4 严密观察尿量，预防肾损害 术前禁食、水，术中出血均可使血容量相对不足，尿量减少，术后排尿方式改变，有发生尿潴留可能，术中使用造影剂可致肾功能损害，因此术后应严密观察尿量、颜色，适当补液，加速造影剂排泄。

2.3 出院指导

对将要出院的患者进行健康宣教，指导患者出院后仍以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合，改变不良嗜好和生活习惯。如:吸烟、酗酒，遵医嘱按时服药，保持情绪稳定，避免不良刺激，合理饮食，教会患者及家属测心率、血压，定期复查，出院后一个月内回院复查1～2次，出现腹、脑、腰痛时来院就诊［4］。

3 结果

5例患者术后恢复良好，经随访观察，支架无移位，无内漏，破裂口均封闭良好。

由于主动脉夹层起病迅速，病情变化快，故护理工作的质量与患者生命密切相关，每个护理细节，都直接关系着患者的痛苦与安危［5］。覆膜支架置入术是一项新技术，对护理工作要求较高。通过对我科5例主动脉夹层Ⅲ型患者的术前准备及严格的术后观察和护理，提高了介入手术的成功率，降低了病人的死亡率。

［1］周俊华，急性主动脉夹层护理研究 ［J］，泰山医学院学报，2010，31(3):210－212.

［2］郭敏，徐阳，张强，血管内支架移植物置入治疗主动脉夹层的护理［J］，中国医科大学学报，2007，36(2):234－235.

［3］封华，丁海燕，10例主动脉夹层瘤支架置入术的护理［J］，中华护理杂志，2003，38(8):608－610.

［4］蔡立慧，方少意，主动脉夹层行覆膜支架安置术4例的护理，中国误诊学杂志，2006，10:4020－4021.

［5］杨春洁，张晓妍，姜雪莲，等，大动脉覆膜支架置入治疗De BakeyⅢ型主动脉夹层的术后观察及护理，河北医药，2008，30:109－110.