腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术的手术配合

掌孝荣 吉 琦 张 妍 刘春霞

(江苏省连云港市第一人民医院手术室，连云港 222002)

因肾上腺的特殊解剖和位置关系，血运丰富，质脆，因此，肾上腺手术难度较大［1］。腹腔镜治疗肾上腺肿瘤已得到广泛应用，被认为是肾上腺外科手术治疗的“金标准”［2～4］。充分细致的术前准备及心理护理，熟练的手术配合，术中在不同手术时段与术者及麻醉师的有效沟通，使血压维持在正常范围，是手术成功的关键。2010年1月～2011年5月我院行后腹膜入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术46例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男24例，女22例。年龄16～78岁，平均46.8岁。左侧21例，右侧25例。肿瘤直径2.0 ～3.2 cm，平均2.6 cm。所有患者均行肾上腺彩超、CT扫描及常规肾上腺生化检测，临床诊断:儿茶酚胺增多症12例，皮质醇增多症9例，醛固酮增多症15例，无功能腺瘤6例，肾上腺囊肿4例。24例合并有高血压病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①心理护理:手术前访视病人时护士应了解病情，注意有无手术禁忌证。后腹腔镜手术是泌尿外科比较新的手术，患者对此了解较少，因担心疗效及并发症常常表现出焦虑、恐惧等心理状态。护士向患者耐心介绍腹腔镜手术相关知识，手术的优点，如创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、治疗效果与开放手术无差别、手术医生高超的技术和成功的病例等，使病人及家属对腹腔镜技术有足够的认识与了解，减轻患者的心理压力，消除恐惧与焦虑，树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合手术。②仪器及用物准备:腹腔镜手术依赖仪器设备，其状态的好坏直接影响手术效果。因此，术前应将所需设备安置到位，包括监视器、摄像机、冷光源、气腹机、超声刀、冲洗吸引器、腹腔镜基本器械、爪钳、钛夹钳、扣夹钳、超声刀头、内镜头、分离钳等，精心调试，确保性能良好。③急救药品准备:准备好必要的抢救药品，如降压药立其丁、硝普钠、硝酸甘油，升压药去甲肾上腺素、多巴胺等。

1.2.2 术中配合

1.2.2.1 巡回护士配合 患者接入手术室，热情接待病员，安慰病人，减少其不必要的恐惧心理，注意安全、保暖，与麻醉师、手术医师严格按照《手术安全核查表》共同核对病人，并分别于麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前严肃认真执行并签全名。监测生命体征，建立静脉通道，配合麻醉医师进行麻醉。麻醉成功后，正确摆放手术体位，确保术中病人安全，将患者健侧卧位，患侧朝上，腋下垫软枕，双上肢平伸放于托手架上，勿外展过度，以＜90°为准，健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直，两膝间置软枕，手术床腰桥对病人第11、12肋，调节手术床使凹陷腰部逐步变平，固定，注意患者皮肤不要直接与手术床及体位架的金属部分直接接触。将监视器摆在手术床前端，调整好角度，便于术者观看，准确连接各仪器及管道，设定气腹机参数为12～15 mm Hg，必须高于腹内压，以防腹腔内气体、液体及血液倒流入气腹机。手术过程中必须进行监测，如果气腹机出现故障，应将气腹管与穿刺器或气腹针脱开，以免污染或损坏气腹机。做好超声刀的测试工作，使之处于正常工作状态。密切观察手术进程，及时准备台上所需物品，术中根据手术需要，随时调节各仪器设备的输出。术后应将各仪器的电源关闭，将气腹机内余气放出，待冷光源风扇停止工作后方可将电源关闭并做好术后登记，爱护仪器设备，保持功能完好，清洁无尘，套上防尘罩下次备用。

1.2.2.2 器械护士配合 术前了解手术步骤、配合要点、术中可能出现的意外情况。严格执行查对制度，检查用物是否齐全、正确，认真核对无菌器械、敷料包消毒日期、灭菌效果。提前15 min洗手，铺好无菌器械台，检查整理手术所需器械物品，定位放置，检查器械零部件是否齐全，性能是否良好。与巡回护士共同认真清点器械、纱布、缝针等。术中严格遵守无菌技术操作原则，随时保持无菌器械台及手术区整洁、干燥。手术开始前自制一气囊，即取28号硅胶引流管约15 cm插入双层乳胶手套中指约2～3 cm，并用7号丝线将中指固定于引流管上制成气囊，气囊注气500～800 ml，维持5 min，建立腹膜后间隙。常规消毒铺巾后，与巡回护士套好摄像机头，所有管线理顺并集成一束，妥善固定于手术台面。机器对白平衡，器械护士将镜头对准白色背景如纱布，巡回护士在摄像机上按住白平衡开关数秒钟，使画面色彩更接近自然，提高对组织的分辨率。调节集聚，碘伏纱布擦拭镜头(防进入腹腔镜头起雾)备用。气腹管在与气腹针连接前必须用二氧化碳气体冲一下管道，以去除气腹管内杂质，以防异物进入体腔。巡回护士共同做好超声刀的测试工作，使之处于正常工作状态。术中器械护士要及时清除超声刀头上的血迹及残余组织，保持刀头清洁［5］，每隔15 min左右提醒术者停下将刀头置于有生理盐水的碗中震荡以清洁刀头，并避免超声刀头损坏、碰撞，以免影响其灵敏度导致系统失灵［6］。在术者游离大部肾上腺及瘤体后，备好钛夹或扣夹，双重夹闭肾上腺周围血管，用内镜取物袋将切除的肾上腺肿瘤从扩大穿刺孔取出。观察有无活动性出血，温盐水冲洗创面，止血纱布填塞肾上腺切口，或注入医用生物蛋白胶，置引流管，排出CO2，核对清点术中用物，缝合穿刺口。保管好术中留取的标本，术毕，督促医生填写病理申请单送检。

2 结果

46例均在后腹腔镜下顺利切除肿瘤，手术时间55～60 min，平均50 min。术中出血量50～100 ml，平均65 ml。术中9例出现明显血压波动，7例收缩压波动幅度为20～50 mm Hg，2例收缩压波动幅度＞50 mm Hg，发生血压波动明显时段是在游离肿瘤时，此时器械护士应及时通知麻醉师，所有病例血压均快速调整在正常范围内。术后病理:肾上腺嗜铬细胞瘤12例，肾上腺腺瘤30例，肾上腺囊肿4例。术后住院5～7 d。随访3个月，未出现并发症。

3 讨论

术中如果肾上腺被术者挤压，会使大量的儿茶酚胺进入血液，引起血压迅速升高，当肿瘤切除后，又因为血液中的儿茶酚胺骤然下降，可使全身血管扩张，血压下降。因此，在麻醉前要建立有效的两路静脉通道，并确保通畅，可以分别应用升压和降压药物，保证最短时间控制血压变化，确保术中安全。因体位原因，静脉通道不能建立在患者下肢，且尽量避免建立在患侧上肢。警惕手术时受气腹及体位等影响，静脉血发生瘀滞而致静脉血栓形成［7］，必要时提前建立中心静脉通道。手术室护士应在术中的不同手术时段与术者及麻醉师有效沟通，提醒并协助麻醉师控制血压，使血压维持在正常范围，是手术成功的关键。

超声刀有一次完成分离、止血、切割的功能，使手术更加高效、快捷，减少术中出血量，节省手术时间，是微创外科手术首选的操作器械。手术室护士要准确掌握超声刀的使用、保养及维护方法，确保手术的正常进行以及用电安全。

肾上腺手术是高风险、高难度的手术，自腹腔镜应用于肾上腺肿瘤治疗后，大大减少了手术的风险和难度［8］。手术成功的关键是充分的术前准备、严谨的术中操作与医护配合、有效的术后治疗。

1 McLeod MK.Complications following adrenal surgery.J Natl Med Assoc，1991，83(2):161 －164.

2 Gagner M，Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med，1992，327(14):1033－1040.

3 王养民，常德辉，赵建华，等.后腹腔镜手术在泌尿外科的应用.西北国防医学杂志，2003，24(6):420 －421.

4 Castillo OA，Vitagliano G，Villeta M，et al.Laparoscopic resection of adrenal teratoma.JSLS，2006，10(4):522 －524.

5 侯美凤，黄松芳.腹腔镜应用超声刀切除肾上腺肿瘤的手术配合.护士进修杂志，2008，23(7):1222 －1223.

6 王晓梅，乔 莉，张明清.电视腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术的手术配合.山东医药，2005，45(15):75.

7 糜丽梅，孙 发，汪玉君.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的手术配合.护士进修杂志，2008，23(8):1512 －1513.

8 马潞林，主编.泌尿外科腹腔镜手术图谱.北京:人民卫生出版社，2007.6l.