经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石

曹赟杰 宋广来 徐仁芳 许贤林 何小舟

(苏州大学附属第三医院泌尿外科，常州 213003)

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrostomy lithotripsy，PCNL)是目前公认的治疗复杂性肾结石的有效方法。复杂性肾结石有相当一部分为感染性结石，由于感染性结石一般具有体积大、合并肾内感染、易出现并发症等特点，因而对其施行PCNL具有一定的特殊性。2007年9月～2010年4月，我院采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗27例感染性肾结石，取得满意效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男10例，女17例。年龄28～75岁，平均48岁。就诊主要症状:均有腰部胀痛;肉眼脓尿11例;发热15例，体温37.8～39.5℃，多为弛张热。左侧14例，右侧13例。21例患侧肾区有明显压痛、叩痛，7例可触及包块。B超、KUB、IVU、CT平扫检查，均示肾脏鹿角形、多发结石。结石长径2.2 ～5.3 cm，平均2.8 cm;横径1.0 ～3.3 cm，平均2.4 cm。B超检查均提示有肾积水，集合系统分离1.5～6.8 cm，平均3.9 cm。8例合并对侧上尿路结石，其中4例输尿管结石，4例肾结石。2例为孤立肾，1例对侧肾萎缩。既往均有肾结石病史，1例2年前曾行同侧肾脏PCNL，7例有同侧肾盂切开取石或肾实质切开取石手术史，9例近期在外院接受体外冲击波碎石(ESWL)治疗。实验室检查:19例血白细胞升高，(10～16)×109/L;18例尿白细胞1+～4+;8例肾功能不全，血肌酐 155～368 μmol/L，平均228 μmol/L(其中3例为对侧肾脏缺如或萎缩，4例为对侧输尿管结石伴肾积水，1例合并糖尿病、高血压);中段尿细菌培养阳性14例，其中大肠埃希杆菌5例，变形杆菌3例，表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，粪球菌1例;术中穿刺脓液细菌培养13例，阳性9例，4例未培养出细菌，菌种与中段尿相似。合并糖尿病6例，高血压8例。

病例选择标准:直径＞2.0 cm的肾结石，合并肾功能不全，肾盂切开取石术后、肾实质切开取石术后和PCNL术后的残余结石或复发结石，ESWL治疗无效的肾结石。

病例排除标准:未纠正的出血性疾病、重度糖尿病和高血压者，严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前均根据药物敏感试验静脉滴注敏感抗生素或广谱抗生素2～3 d，待症状好转，尿常规基本正常后行手术治疗。术前2 h内再给予抗生素一次。

1.2.2 手术方法 在全麻下，取截石位做输尿管逆行插管，插F6输尿管导管，接无菌生理盐水造成人工肾积水，留置导尿管。改为俯卧位，腹部垫枕，B超定位引导穿刺目标肾盏，多选择后组中下盏。穿刺针穿刺入目标肾盏后拔出针芯见有尿液或脓性液体流出，留取尿液行细菌培养加药物敏感性试验，如明确穿刺入集合系统但无液体流出，可用注射器抽吸，或者先向穿刺针内注入无菌生理盐水后再抽吸。置入穿刺导丝，退出穿刺针，顺导丝依次扩张至F22，再推入F24经皮肾镜鞘，放置肾镜。由于集合系统内充满脓液，往往视野不清，可采用EMS第三代超声气压弹道碎石清石系统的负压吸引功能清理脓液、脓栓及附壁脓苔，大块坏死物质可取石钳取出，注意控制进水压力，保持低压冲洗集合系统。获得清晰视野后，找到结石，联合使用弹道与超声两个系统，进一步将结石粉碎并清除。检查肾盏、肾盂及输尿管上段无残留结石后，顺行置入F6双J管，退出肾镜，置入F20肾造瘘管并退出镜鞘。4例同期行对侧输尿管镜气压弹道碎石术。

1.2.3 术后处理 术后给予抗感染、止血治疗，密切观察生命体征、肾造瘘管引流液颜色及引流量，术后3～5天复查KUB，如显示无大块残留结石，梗阻已解除，造瘘管引流液色清，可拔除造瘘管;若残余结石较大，则1周后沿原造瘘孔行二期经皮肾镜碎石取石术，如寻找结石困难则建立第二通道后手术。术后4～6周拔除双J管。

2 结果

27例均一期成功建立皮肾通道。一期结石全部取净22例，手术时间20～110 min，平均55 min，术后住院7～11 d，平均8.6 d;3例残留结石 ＞1 cm，1周后行二期取石，取尽结石，其中2例建立第二通道。一次手术结石取净率81.5%(22/27)，总结石取净率92.6%(25/27)。2例残留结石为0.7 cm、0.8 cm，术后行 ESWL 1～2次后结石排净。9例术后1～12 h体温升高，38.0～40.0 ℃，其中6例无其他体征异常，无自感不适，予退热、消炎、补液后症状6小时内好转;3例结石较大(＞4 cm)、手术时间较长(＞90 min)者症状较重，出现血压下降，75～92/38～65 mm Hg，心率增快至90～110次/min，有心慌、胸闷不适，考虑为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，给予敏感抗生素、糖皮质激素(地塞米松10 mg或氢化考的松200～300 mg)、扩充血容量、升压治疗，症状在12～48 h内好转，体征恢复正常。术中、术后未出现大出血、肾周脓肿、邻近脏器损伤等并发症，1例术后3个月内反复肉眼血尿，数字减影血管造影(DSA)检查明确肾动静脉瘘，超选择性动脉栓塞后治愈。27例术后随访2～24个月，平均10个月，复查肾功能、尿常规、B超、IVU或CT平扫。术后1个月复查8例肾功能不全者血肌酐降至112～219 μmol/L，平均 152 μmol/L，较术前平均值降低 76 μmol/L。25例B超检查，示肾集合系统分离0～6.2 cm，较术前平均降低1.8 cm。

3 讨论

感染性结石的患病率报告不一，一般认为占尿路结石的10% ～20%［1］。传统 PCNL处理感染性肾结石往往须分二期手术，一期建立皮肾通道、引流，二期碎石、取石，虽提高了安全性，但患者需接受两次手术，增加了患者的痛苦、住院时间以及经济负担［2］。

近年来，随着经皮肾穿刺技术的成熟和碎石、取石设备的改进，感染性肾结石的手术并发症明显减少，病死率及患肾切除率明显降低［3］，使得一期手术治疗感染性肾结石成为可行的选择之一。本组27例行经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术，经皮肾镜通道建立后，用超声吸引装置在低压或无压力状况下，清除黏稠的脓液、脓栓和附壁脓苔，再行超声联合弹道碎石和清石。由于EMS第三代超声气压弹道碎石清石系统可两种碎石功能同时切换，负压吸引清石，大大提高了碎石清石效率，缩短了手术时间，并能保证术中低肾盂压力状态，因此手术安全性明显提高［4］。

本组27例均一期成功建立皮肾通道，结石取净率为92.6%，术中无严重并发症发生，术后9例菌血症，其中3例符合SIRS诊断标准［5］，经治疗症状都迅速好转，1例发生动静脉瘘，DSA介入治疗治愈。说明经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石是安全可行的。

我们体会手术应注意以下问题:①对尿检或血常规提示感染的患者，应术前2～3 d、术前2 h内给予敏感抗生素或广谱抗生素，怀疑感染性结石即使为阴性结果也建议常规使用抗生素2～3 d，因为感染性结石中段尿细菌培养阳性率仅为24.2%［6］。②应确保放置输尿管导管到肾盂，可保证人工肾积水的效果，并有助于术中寻找肾盂和输尿管，还可以引导顺行留置双J管。③穿刺点优先选择中盏，可同时处理肾盂和其他肾盏的结石，并且较容易通过肾盂输尿管连接部进入输尿管以便处理输尿管上段结石。如盏颈狭窄等原因致寻找结石困难，可建立第二通道操作，但建议在二期手术时建立，相对安全。本组2例二期手术时建立第二通道，顺利取尽结石，无并发症发生。④穿刺时往往由于肾盂肾盏内充满脓液、脓苔，堵塞穿刺针孔，拔除针芯后不见液体流出，可用注射器抽吸，或者向穿刺针内注入少许无菌生理盐水稀释后，再用注射器抽吸，如见有混浊的液体吸出，即可证实穿刺针在肾盏内。⑤操作中应调低进水压力，应随时确保负压吸引管通畅以免形成肾盂内高压。高压状态易增加细菌入血机会导致菌血症、败血症，而且易形成肾周积液、肾周感染，文献报道其发生并不鲜见［7，8］。⑥手术时间越长，出血、感染并发症越多，因此不要一味追求清石率，应尽量缩短手术时间，先行处理梗阻，打开通道，放置双J管及肾造瘘管，起到内引流和外引流作用，残留结石可待情况允许后二期碎石。本组3例由于结石大、手术时间长，术后出现SIRS，应引以为戒。⑦术中应尽量清理掉脓液、脓苔，一般使用负压吸引，也可低压冲洗，对于大块粘性脓苔、坏死物质，可用取石钳小心取出。这些炎性物质的清理有助于获得清晰视野，而且直接去除了细菌灶，可减少术后发热、导管堵塞事件。⑧术后由于脓苔、碎石及血凝块易致导管堵塞，引流不畅，应注意保持造瘘管、导尿管通畅，必要时生理盐水冲洗管道。根据我们的观察，合并积脓的肾结石一般术后3～5天引流液颜色转清。⑨部分患者术后出现SIRS，时间一般在术后12小时内，其危险因素包括手术时间长、结石大、术前感染、多通道等［5］。本组3例SIRS均存在上述危险因素。因此，术后应严密监测患者生命体征和神志变化，一有症状及时干预处理，否则将发展成为感染性休克、多器官功能衰竭。治疗包括敏感抗生素、糖皮质激素、扩充血容量、升压药等，多数患者症状短时间内即能纠正。

1 谷现恩，梁丽莉.感染性结石.见:谷现恩，主编.尿石症的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，2008.103 －104.

2 蓝志相，梁建波，刘 刚，等.微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾.中国内镜杂志，2007，13(11):1139 －1141.

3 周祥福，温机灵，唐炎权，等.肾积脓的早期诊治分析(附41例报告).中华泌尿外科杂志，2006，27(6):380 －382.

4 郭剑明，王国民，徐志兵，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石150例报告.中国微创外科杂志，2009，9(10):908－910.

5 陈 亮，许清泉，王晓峰，等.经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析.中华泌尿外科杂志，2008，29(3):173－176.

6 姚 剑，欧金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义.中华泌尿外科杂志，2005，26(8):542 －544.

7 Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，51:899 －906.

8 王志勇，于 满，杨慧祥，等.经皮肾镜标准通道下气压弹道超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石(附26例报告).中国微创外科杂志，2010，10(4):295－297.