浅析心血管疾病危险的综合控制

朱洪梅

(吉林省松原市前郭县中医院急诊科 吉林松原 138000)

心血管疾病是指由心血管的病变而导致机体心、脑、肾等脏器的功能衰竭甚至死亡的一系列疾病,如高血压、脑卒中、冠心病、心功能衰竭、肾功能衰竭、眼底视网膜出血等,心血管疾病已成为目前危害人类健康的头号杀手。心血管疾病的病因十分复杂,比如冠心病是一种多基因遗传性疾病,由于遗传因素和环境因素的共同作用而发病。20世纪末期循证医学的问世,现代医学突飞猛进的发展,使人们对疾病的研究、预防、诊断和治疗从过去主要依靠医生的临床经验和技能的医学模式,转变为凭借大量的临床证据为依据并结合病人的实际状况制定最佳治疗方案的现代医学模式。

1 心血管疾病的危险因素及其干预

1.1 心血管疾病的危险因素

自20世纪中期以来,大量的临床研究证实,高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、肥胖等都是冠心病的独立危险因素,也是心血管事件发生的独立预测因素,其中糖尿病现已被视为冠心病的等危症。代谢综合征的提出,使心血管、内分泌,神经,肾病等学科相互渗透,融为一体。随着医学研究的进展,人们发现,动脉粥样硬化斑块的形成、演变和进展到临床急性冠状动脉事件的发生,均有一系列病理、生理和生化过程的参与,包括血管内皮功能、血小板功能、血栓形成、脂质代谢、炎症反应、血压调节、胰岛素敏感性等,因此认识到,除了以上传统的危险因素外,还有一些新的危险因素应该受到重视和积极治疗。

1.2 综合干预

心血管病的干预治疗观念正在发生转变,过去一直强调对单一可控制危险因素的干预治疗,而今众多临床证据以及治疗指南均强调应进行总体心血管危险的评估与管理。多种心血管危险因素聚集具有协同作用,导致心血管危险性远远高于单一危险因素作用的简单相加。日本的降脂干预临床研究(J-LIT)纪实,在糖尿病、吸烟、有冠心病家族史、HDL-C降低等危险因素中,每增加一项危险因素,其相对危险成倍增加。

糖尿病引起心血管损害是多因素综合作用的结果,这些因素主要包括:(1)吸烟史;(2)高血压史;(3)血脂水平;(4)血糖水平及糖尿病年限;(5)体重指数;(6)体力活动;(7)家族史。目前认为,独立的危险因素合并存在时,具有危险叠加作用。具有1项危险因素时,冠心病的相对危险为9%;2项时为25%;3项时为77%;4项时为143%,即患冠心病相对危险性增长了16倍。目前认为,无论是高血压、糖尿病还是冠心病患者,都要平衡饮食、戒烟限酒、减肥、适量运动、心理平衡,均应常规给予ACEI或ARB、他汀类、阿司匹林,有适应证的患者,要给予同时服用β受体阻断剂。这是因为他们都具有相似的病理生理和神经内分泌以及心血管重构过程。

2 常用治疗方法

2.1 心理和行为治疗

行为、性格类型和精神紧张可能与高血压、冠心病的发病有一定关系。对心血管疾病患者,过度紧张、兴奋、焦虑可能诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、动脉瘤破裂,甚至猝死等严重后果。由于疾病带来的痛苦,或者由于对疾病性质、预后或诊断、治疗方式的误解,可使患者处于紧张和焦虑之中。医生对疾病的不恰当处理或对预后的错误解释,常可加重患者的心理负担,使症状加重。例如,对室性早搏而无器质性心脏病证据的患者,如果被医生轻易诊断为“心肌炎”或“冠心病”并进行过分的干预治疗,其结果可能加重患者的心理负担,使本身无症状或症状很轻的室性早搏患者症状加重或出现新的症状。心理治疗的目的在于帮助患者正确认识疾病,消除心理负担,并积极配合治疗。

2.2 药物治疗

正确掌握心血管药物的临床应用,应熟悉每一种药物的药效学、药代动力学、剂量、用法、适应证、禁忌证和不良反应等基本知识。个体对药物反应的差异很大。例如,使用β受体阻滞剂或血管扩张剂时,要达到同样的临床疗效,对不同患者,所用剂量可能相差几倍甚至10倍以上。因此,在用药过程中应密切观察患者的反应,并调整剂量。选用抗心律失常药物时,不仅要考虑心律失常的类型,而且还要注意患者基础心脏病的种类及心功能状况。如果忽略后者,所选的药物虽然能控制心律失常,但却可能使病死率增加。有的药物治疗剂量与中毒剂量接近,掌握不当,可产生致命的不良反应。这些因素增加了正确使用心血管药物的难度。联合用药有时可增强疗效,减轻不良反应。如在高血压的治疗中,常采用2种以上降压药联合使用。在联合用药时,应注意药物的相互作用。例如,某些降脂药和抗心律失常药可增加口服抗凝药的抗凝作用,导致出血并发症。

2.3 介入治疗

介入治疗是在心导管术基础上发展起来的一种崭新的治疗技术,创伤小疗效显著。目前主要用于冠心病、先天性心脏病、心瓣膜病及某些快速性心律失常的治疗。

2.4 外科手术治疗

对先天性心脏病、心瓣膜病、大血管疾病、冠心病及心脏肿瘤和心包疾病,外科手术是主要的治疗方式。手术方式和时机的选择,围手术期的处理常常需要内科医生参与。

[1]张七一,宋文宣,曲彦.心血管病合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2009:2.

[2]罗明著.心血管疾病新论[M].上海:同济大学出版社,2006.