老年急性下壁心肌梗死误诊3例分析

郭金柱

内蒙古自治区包头市九原区医院内科，内蒙古包头 014060

1 临床资料

例1，患者，男，60岁。下棋时突发头晕、眼前发黑、伴短暂意识丧失、略有胸闷，2 h后入院。入院后出现剑突下闷痛。1 h后头晕、胸闷未缓解。当时查体：T 36.0℃，P 50次/min，室传导阻滞，BP 100/60 mmhg，听诊无异常。神经系统未见异常体征。诊断短暂性脑缺血发作。予以低分子右旋糖酐500 mL静点，口服阿司匹林，病情无好转，5 h血压下降，BP 80/50 mmhg ，后心电图检查，心率42次/min，诊断为急性下壁心肌梗死、三度房室传导阻滞、心源性休克。经积极抢救，给予阿托品、多巴胺等药物，经溶栓治疗后症状逐步好转，治疗1周后转上级医院植入支架治疗。

例2，患者，女，63岁，牙痛5 d，伴胸闷2 h就诊。5 d前着凉后牙痛、自服去痛片及头孢氨苄，症状无缓解，2 h前胸闷伴出汗。既往体健。门诊查体：T 37 ℃，P 85次/min，R 16次/min，BP 90/60 mmHg，神志清，口唇无发绀，齿龈未见肿胀，心肺视诊无异常，常规心电图检查为急性下壁心肌梗死。经积极抢救，住院20 d基本治愈。

例3，患者，男，74岁。饭后出现恶心、呕吐2 d入院，发病前无饮食不当。既往有糖尿病史5年，口服二甲双呱治疗，入院时门诊测空腹血糖为10 mol/mL、尿酮体（++）、肝胆Β超正常。门诊考虑糖尿病酮症酸中毒、急性胃肠炎。门诊静脉点滴左氧氟沙星、奥美拉唑、肌注爱茂尔。1 d后症状无好转，急测血压为90/60 mmHg，心肺听诊无异常。腹平软、上腹部轻度压痛，无反跳痛、肠鸣音存在。急查心电图示：急性下壁心肌梗死。按心肌梗死处理收入院，后好转出院。

2 讨论

对于典型症状的急性心肌梗死诊断不难，而老年人的急性心肌梗死的临床表现不典型较多，急性下壁心肌梗死常并发低血压，一般由于血容量的相对或绝对不足所致。绝对不足可由于出汗、呕吐、摄入不足引起。相对血容量不足多见于血管迷走神经反射，因血管扩张而血容量相对不足。除有灌注不足表现外，常同时有心动过缓、房室传导阻滞等迷走神经亢进表现[2]。心肌缺血时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，痛觉可向C2～T4分布的任何区域放射。出现肩周痛、臂丛神经痛、牙痛、晕厥等症状。有的表现为单纯的牙痛，有的患者疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，而胸痛轻微，有的胸痛不明显或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，考虑与心肌的神经支配与牵涉有关，还可能与上述神经纤维受损、老年人痛阈提高、敏感性差使疼痛部位发生变异有关[3]。有的疼痛放射至上腹部，尤其是下壁梗死，常以溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎及胃炎为临床表现，常误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎急性胃肠炎等，主要原因是急性下壁心肌梗死后，心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经原，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹疼痛的错觉[4]；受坏死心肌的刺激，常表现为消化道症状，易被误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔等，故对与进食无关的消化道症状，尤其是老年患者要严密观察病情变化；有些患者疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，而胸痛轻微或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，考虑与心肌的神经支配与牵涉有关，还可能与上述神经纤维受损、老年人痛阈提高、敏感性差使疼痛部位发生变异有关[4]。所以对以某一方面作为突出症状表现的老年人，需要注意整体分析、及时描记心电图，并进行心肌酶学检查，动态观察，以免误诊和漏诊[5-6]，降低病死率。

[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：283-297.

[2] 邵耕，胡大一.现代冠心病[M].北京：北京医科大学出版社，1994：365.

[3] 项北生，徐敏.不典型表现的急性心肌梗塞的临床分析[J].中国医刊，2000，35（5）：23.

[4] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学[M].北京：人民军医出版社，1996：269-271.

[5] 阎为民. 以低血压及休克为主要表现的老年急性心肌梗死12例误诊分析[J].广西医学，2003，25（11）：2287-2288.

[6] 李勤.老年急性心肌梗死78例漏误诊分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（12）：63.