异物致回盲部穿孔自愈误诊为急性阑尾炎的诊治体会

赵正彪

甘肃省临夏县红台中心卫生院普外科，甘肃临夏 731807

急性阑尾炎是外科常见病，居各种外科急腹症之首位，临床治疗多以急诊手术切除治疗为主[1]。但是由于急性阑尾炎的病情变化多端，个体差异较大，在临床上明确诊断较为困难，误诊误治的病例不乏少数。笔者所遇1例异物致空肠末端穿孔误诊为急性阑尾炎的病例，报道如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，主诉急性右下腹痛2 d就诊，腹痛呈持续性，伴有轻度发烧，无恶心、呕吐及腹泻，自觉轻度腹胀。私人诊所给予口服阿莫西林0.5 g，3次/d，甲硝唑2片，3次/d。腹痛及发烧无缓解，遂来笔者所在医院就诊，以“急性阑尾炎”收住院。入院查体：T 38.5℃，P 94次/min，R 23次/min，BP 120/82 mmHg。急性痛苦病容，自动步态，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大，心肺（-）。外科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾于肋缘下未触及，右下腹部明显压痛及反跳痛，局限性肌紧张，全腹部未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音2～3次/min。

辅助检查：①血常规：Hb 140 g/L，RBC 5.0×1012/L，WBC 14.7×109/L，N 87%，L 13%。②腹部彩超：阑尾体积大、急性阑尾炎并穿孔？X线胸腹透视未见明显异常。入院诊断为“急性阑尾炎、局限性腹膜炎”。即刻在硬膜外麻醉下行手术治疗。术中见：阑尾非常“干净”，仅轻度充血水肿，长约6 cm，粗约0.7 cm，无炎性渗出物及脓苔附着，常规行阑尾切除术后，自觉患者症状与体征明显不符，有误诊可能，于是继续探查右下腹部，突然从右髂窝处涌出大量脓液，量约40 mL，吸尽脓液，发现右髂窝处有一薄壁脓腔已破，吸尽脓腔中脓液，发现脓腔中有一极似鱼刺样物质，长约4 cm，末段回肠充血水肿明显，大网膜、盲肠后及末段回肠有大量纤维素沉着，回盲部及距其100 cm的远段回肠均未见明显肠壁穿孔及憩室。大量热盐水反复冲洗腹腔，尽可能取尽沉积在肠管壁上的纤维素性沉积物，于右髂窝内放置一橡胶引流管后结束手术。术毕经仔细辨认脓腔内异物确为鱼骨刺。追问病史，自诉于入院前4 d在吃鱼时有鱼刺卡住喉咙部未取出，用水冲入胃中，因无明显不适而未做进一步处理。患者术后第1天引流管流出少量渗出液，伴有少量脓性液，第2天引流管有约10 mL淡黄色渗出液，无脓性分泌物，腹部柔软，无腹胀及肌紧张，给予大量抗生素及支持治疗，于术后8 d切口甲级愈合出院。

2 讨论

急性阑尾炎是普外科最常见疾患，对于症状典型病史明确的病例做出正确的诊断并不困难，但是非常典型的病例在临床上并不多见。急性阑尾炎最常见的鉴别诊断有右侧输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、腹性紫癜、右下肺炎、急性胸膜炎等，但对于异物所致回盲部穿孔自愈而形成局部脓肿被误诊为急性阑尾炎的病例甚是少见。对于本例患者造成诊断失误的主要原因在于术前没有详细的询问病史，仅依据右下腹疼痛、压痛、反跳痛、及局限性腹膜炎和B超提示“阑尾体积大，急性阑尾炎”而草率的急诊手术。当术中发现阑尾仅轻度充血水肿，与急性阑尾炎的症状及患者体征明显不符，感觉有误诊的可能，于是及时探查回盲部及右髂窝，发现一个包裹着鱼骨刺的脓腔，得以及时做出正确的处理，不至于酿成严重的后果。

总之，急性阑尾炎虽然是外科急腹症中最常见的疾患，阑尾切除术亦几乎为每一个外科医生所熟知，然而急性阑尾炎的诊断及治疗失误在临床上时有发生[2]。因此，在为急性阑尾炎患者做阑尾切除术时，当发现阑尾实际情况与临床症状有所不符时，即应想到术前误诊的可能性，宜适当延长切口，全面仔细的探查右侧髂窝、回盲部、末端回肠100 cm处的肠管、左下腹、胃十二指肠、升结肠乃至腹内所有脏器，以免遗漏重要的疾患，不能存侥幸心理而造成严重后果。

[1] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：401-429

[2] 蓝瑚，夏穗生.中国名医手术经验丛书（外科） [M].昆明：云南科学技术出版社，1992：101-113.