重症急性胰腺炎的非手术治疗进展

徐有富

四川省大竹县人民医院外三科，四川大竹635100

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在临床上是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或者出现了坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或兼有两种情形的，同时还要求APACHEII评分在8分或8分以上，Balthazar 的CT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上[1-2]。既往其病死率常高达40%，通过多年的探索，SAP的治疗取得了很大的进展。本研究从内科治疗与中医治疗两方面来综述SAP的非手术治疗进展。

1 SAP的内科治疗

SAP的内科综合治疗，除传统的禁食、胃肠减压、解痉止痛、营养支持等手段外，目前对SAP所产生全身炎症反应综合征（SIRS）的作用机制、多器官功能的监护、区域动脉灌注、肠内营养、连续性血液净化（CBP）、高脂血症性胰腺炎等方面都有一些进展。

1.1 诱导细胞凋亡药物

水肿型胰腺炎未向坏死型发展是由于凋亡细胞对胰腺腺泡细胞具有保护作用。因此，如果能用某些药物诱导胰腺腺泡细胞凋亡，就可以使胰腺腺泡细胞处于相对稳定或暂时的“休眠”状态，减少细胞坏死，使受损的胰腺病变程度减轻。亚细亚蒿素能诱导胰腺细胞凋亡而减轻实验性胰腺炎的病变程度，是已被证实的可通过诱导胰腺细胞凋亡来治疗急性胰腺炎的药物[3]。

1.2 多器官功能的监护与防治

SAP很容易并发MODS，在监护过程中应动态观察重要器官的功能变化，以便尽早将某个器官的功能障碍阻止于可逆阶段，从而避免MODS的发生[4-5]。（1）SAP早期释放大量的促炎因子是导致全身炎症反应综合征（SIRS）形成的根本原因，故可以把拮抗或清除细胞因子作为消除SIRS的治疗策略。短时静脉血液滤过（SVVH）用于SAP的早期治疗，通过约4 h的SVVH使患者的SIRS被终止，全身和局部病变减轻，脏器功能改善，对防治MODS大有裨益[6]。（2）迅速改善SAP患者的缺氧状况，对于防治器官功能障碍尤为重要。其主要措施有：①迅速补充血容量，提高血浆胶体渗透压，使血浆胶体/晶体液以1︰1～1.5为宜；②并发急性呼吸功能障碍时，及时应用人工机械辅助呼吸，模式可适当用PEEP，以保持SaO294%以上；③输血治疗，使血红蛋白答12 g/dL，血细胞比容达35%为宜。

1.3 区域动脉持续灌注药物治疗

通过胰腺区域动脉灌注治疗（LAI），药物直接作用在胰腺上，腺体中的血药浓度将高于常规静脉给药。可通过LAI给的药物包括：抑制胰液、胰酶分泌的生长抑素；透过血胰屏障的抗生素头孢曲松、环丙沙星、甲硝唑；有效改善胰腺微循环，预防胰腺坏死进一步恶化的复方丹参和低分子右旋糖苷。研究表明，胰腺微循环障碍时，胰腺细胞Ca2+的内流会增加[7]。因此采用低分子右旋糖苷、复方丹参、Ca2+通道阻滞剂三联用药治疗SAP患者有限制胰腺坏死、改善预后的作用。

1.4 肠内营养

肠内营养对保护肠黏膜屏障，减少细菌和内毒素的通透性，防治MODS有肯定的意义。全胃肠外营养（TPN）曾一度被认为是治疗SAP的标准治疗方法，而肠内营养（EN）被认为是禁忌。但研究表明TPN可增加小肠黏膜通透性，IgA分泌减少等对肠道的负面影响，有导致革兰阴性菌和真菌感染的潜在危险[8]。EN既可减轻病情，又较TPN更生理、更安全且费用更低。但EN也受诸多因素的限制，如肠道动力的持续障碍、消化道瘘等。应积极创造条件（可应用大黄如柴芩承气汤、针灸等中医办法）以促进肠功能的尽早恢复[9]。

1.5 连续性血液净化（CBP）在治疗SAP中的作用

CBP在治疗SAP中能精确调控液体平衡和纠正酸碱失衡以及电解质紊乱；非选择性地清除血液循环中过度表达的促炎和抗炎因子，下调整个炎症反应，还能有效去除过高的血脂，对高脂血症性胰腺炎有良好疗效[10-11]；具有积极的营养和支持治疗的作用。

2 中医治疗

中西医结合的综合治疗也是近年来SAP保守治疗的一种趋势。李中珂等[12]报道，中药大黄、川穹、丹参、柴胡等的药物成分对SAP有一定疗效。大黄的主要成分大黄鞣酸和大黄素能抑制肠道细菌过度繁殖的作用，还可清除自由基，抑制炎症介质和血小板活化因子的合成。中药灌入后，可增加患者的肠蠕动，通过泻下作用使毒性物质和肠道内细菌大量排出，同时又减轻患者的腹胀及缓解患者的呼吸困难。川芎的主要成分川芎嗪有稳定胰腺细胞膜，防止钙内流所致的缺血再灌流损伤的作用。

由于SAP的病因及发病机制复杂，对其研究至今尚未完全阐明，因此对其治疗的各种研究也在不断继续。目前SAP的治疗重点还在于早期治疗，缓解腹痛症状，防治并发症[13]，而内科治疗和中医治疗是SAP早期阶段常用的治疗手段，如果措施得当可避免手术，在今后应用于SAP的治疗时仍然会有相当大的发展空间。

[1] 中华外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华肝胆外科杂志，2002，40（8）：110-111.

[2] 吕云福.现代胰腺外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：121.

[3] 景海涛.重症急性胰腺炎非手术治疗的进展[J].医学综述，2008，14（23）：3626.

[4] 宋润波 .急性胰腺炎治疗的研究进展 [J].河北医药，2009，31（11）：1365-1366.

[5] 宿砚明，张宗明，蒋艺，等.重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析[J].中国全科医学，2009，12（3）：491.

[6] 刘丽霞，胡振杰.重症急性胰腺炎术后并发MODS加强治疗4例体会[J].中华腹部疾病杂志，2003，3（2）：113-114.

[7] 梁爱华，黄璐琦，于长安，等.LPS/Ca诱导血栓形成与血瘀证病证结合模型的炎症机制[J].中国中医药杂志，2007，17（1）：45-48.

[8] 吴国豪.实用临床营养学[M].上海：上海复旦大学出版社，2006：209-210.

[9] 王晓，张照兰，杨国红，等.重症急性胰腺炎早期中医药干预综合治疗方案的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（3）：169.

[10] 宋雪霞， 王英.连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].右江民族医学院学报，2007，29：177-178.

[11] 毛恩强，汤耀卿，张圣道.高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨 [J].中国实用外科杂志，2003，23（9）：542-545.

[12] 李中珂，徐波，孙艳丽.重症急性胰腺炎非手术治疗进展[J].中国乡村医药杂志，2010，17（9）：79-80.

[13] 陈威彪，陈威卿，杨柳.重症胰腺炎非手术治疗体会[J].中国现代药物应用，2010，4（13）：40-41.