57例急性心肌梗死患者使用瑞通立静脉溶栓治疗的护理干预

郑利利

AMI是冠心病中最严重，也是病死率较高的一种疾病，特点是起病急，变化快，病死率高，大多数是由血栓形成导致完全性冠状动脉闭塞所致。静脉溶栓治疗已成为治疗急性心肌梗死的主要手段，及时作出诊断并进行积极有效的治疗与护理，是降低急性心肌梗死并发症和病死率的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 标准本组所有患者均符合中华心血管学会颁布的AMI诊断标准[1]。符合下述条件:①心绞痛发作持续时间超过30 min以上。②心电图符合AMI动态改变者。③心肌酶学明显增高，符合AMI动态演变者。排除溶栓禁忌证:①出血倾向。②出血史。③血压＞180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。④2周内有外科手术史或心肺复苏术后。⑤肝、肾功能不全及癌症。⑥妊娠、分娩期妇女。⑦月经期妇女。

1.1.2 选择对象选择本院2010年1月至2011年1月急诊收治的AMI患者57例，其中男35例，女22例，年龄28～72岁。梗死部位:前间壁+广泛前壁28例，下壁12例，下壁+正后壁或右室11例，高侧壁6例。

1.2 治疗方法患者确诊后即刻给予肠溶阿司匹林0.3 g嚼服，给予波立维300 mg口服，待血常规、血凝四项等常规化验准备完毕(无溶栓禁忌证者)，立即将瑞通立18 mg加入生理盐水10 ml不少于2 min静脉推注，忌渗入血管外。同时皮下注射低分子肝素钙6000 U，每12小时1次，连续应用7 d后停用。根据病情选用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及抗心律失常等药物，对症处理并发症。

1.3 观察指标经溶栓后符合下列指标者，判断为血管再通:①胸痛:开始治疗2 h内胸痛迅速显著的减轻(70%以上)或完全缓解。②心电图:溶栓前和溶栓后2 h内，每30 min复查心电图1次，前后心电图比较，抬高的ST段后者较前者回落≥50%;导联位置严格固定。③心率失常:持续心电监护，重点监护溶栓后2 h内出现再灌注心律失常。④心肌酶，以CK-MB为重点，从入院至溶栓后20 h，每3 h复查CK-MB 1次，观察其峰值变化。⑤观察全身出血情况。⑥住院期间的病死率。

2 溶栓后容易出现的合并症

2.1 再灌注心律失常再灌注心律失常虽是冠脉再通的一个临床指征，但再灌注时损伤心肌细胞，易出现各种心律失常，一般发生于溶栓后30 min左右。多表现为室早等，也有出现恶性心律失常的危险。

2.2 溶栓后出血多项实验报告显示有0.3%～0.8%的出血并发症，轻者为皮肤、黏膜出血、镜下或肉眼血尿，小量咯血或呕血易于控制。大量消化道出血或咯血会发生休克，需及时抢救治疗。

2.3 合并心源性休克AMI患者最为重要的病理变化是心肌组织功能的丧失，如左心室心肌组织功能丧失超过30%，便可能发生心源性休克，病死率达85%。AMI患者如果表现为血压降低，低于90/60 mm Hg或较基础血压降低30%，全身低灌注状态，肢端湿冷、紫绀、神志淡漠时应积极给予升压、扩溶治疗，特别是右心室梗死时。

3 护理方法

3.1 溶栓前准备①急性心肌梗死的患者必须住在安静，抢救设备齐全的监护病房，需绝对卧床休息，给予持续的心电监护。②采用溶栓治疗前应详细询问病史，了解有无禁忌证，无禁忌证者应做好血常规、血小板计数、凝血、心肌酶谱的检测。③迅速建立静脉通道，选择前臂较粗、易固定的血管。④备好溶栓药物及抗心律失常药物，各种抢救仪器性能良好，处于功能状态，将电除颤仪置于患者床边，同时将各种参数调节到最佳备用状态，以利于及时除颤。⑤根据病情给予高流量吸氧，改善心肌缺氧状态，并可缓解疼痛和焦虑。溶栓前给予阿司匹林0.3 g嚼服、波立维300 mg口服。

3.2 溶栓期间的护理①争取在发病6 h内用药，用药愈早，预后愈好，用药过程中应注意患者神志，注意穿刺部位、皮肤黏膜有无出血，观察大小便颜色。若发现鼻黏膜出血、牙龈出血、穿刺点出血等，应及时报告医生终止溶栓。②溶栓期间进行连续心电监护，溶栓前记录心电图作为基础值，溶栓后每10～15 min记录心电图，每30分钟打印全导联心电图，次日打印全导联心电图4次，第3天3次/d，以后1次/d，详细记录做心电图的确切日期、时间、ST-T改变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常[2]。③掌握血管再通判断指标，凡溶栓后出现下列情况应视为再通:①2 h内胸痛显著减轻或消失。②ST段2 h内下降大于50%。③血清肌酸磷酸激酶峰值提前，在发病14 h以内。④出现再灌注心律失常。④溶栓期间应专人护理，耐心听取患者主诉，评估胸痛的程度，随时与医生联系。⑤观察血压，对AMI患者24 h内每2 h测量1次，如发现血压有下降趋势时，每15～30 min测量1次，有些AMI患者的收缩压在90 mm Hg左右伴心动过缓，此多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时吸氧，处理疼痛时适量给予阿托品以及抬高肢体或扩张血容量即可纠正。⑥鉴别心绞痛，溶栓治疗后2 h内观察患者心绞痛缓解程度，可采用询问方法评价，告知AMI患者发病后心绞痛最剧烈时为10 min，询问目前状态下胸痛程度，来判断心绞痛缓解程度，同时注意应鉴别胸痛是否为心绞痛。

3.3 溶栓后的康复指导促进体力恢复，增加心肌侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。因急性心肌梗死发病急、病情重，患者易产生紧张、焦虑、恐惧等心理压力而加剧病情，因此要做好心理护理，对待患者要耐心，关心体贴，以取得患者的信任，增加治疗信心，适时适量进行适当的活动，使患者安全的度过急性期进入康复期。要做到“三要”、“三不要”。“三要”是:一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是:一不要情绪激动;二不要过度劳累;三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。

4 护理体会

4.1 心理护理AMI患者因强烈的濒死感和求生欲，常处于焦虑、恐惧的状态，护士应做好解释和安慰工作，以消除患者的紧张和疑虑[3]。一方面，医护人员治疗护理要迅速熟练、规范，使患者具有安全感;另一方面，使用语言与非语言相结合的方法，采用触摸与暗示等来缓解紧张情绪，使其处于稳定的心理状态，必要时可采取药物，如安定进行镇静治疗。

4.2 密切注意血压变化严密监测血压变化的升降，对药物进入体内浓度和速度有指导作用，另外观察血压也可及时发现患者有无出血的存在，测量血压时，要做到定测量人、定部位、定血压计、避免出现误差。

4.3 动态监测心率及时发现心律失常，再灌注心律失常会危机患者的生命，因此采用心电监护仪动态观察心电情况是溶栓治疗的重要保障措施。同时，在有监护的条件下进行早期活动是可行的，它可以避免因长期卧床带来的各种并发症，如体力降低、胃肠功能低下等。护士在对患者进行心电监护时，要密切观察心率、心律的变化，及时记录，以利于医生参考。

4.4 密切观察溶栓后出血情况对于溶栓后的AMI患者，在护理过程中要密切注意皮肤、黏膜有无瘀斑和出血点;有无血尿、有无呕血或咯血;特别要注意神志及瞳孔的改变，可用来初步判断有无颅内出血。要尽量减少创伤性操作，在输液时应用套管针，减少穿刺次数，必要时按压穿刺部位10 min。发现出血后要及时报告医生，及时处理。

4.5 饮食护理对AMI患者饮食，应给予宜消化、含适量维生素和纤维素、低脂低盐饮食，应少食多餐，不可过饱，并发糖尿病的患者，应根据情况制定合理的膳食，分餐进食，同时应检测血糖与尿糖。

4.6 排便的护理AMI患者由于卧床，肠蠕动减慢，食量减少和应用吗啡等使胃肠功能抑制，同时患者不习惯床上排便而易发生便秘。当患者用力排便时，可导致心率加快、心肌收缩力增强和心脏负担急剧增加，极易引起心绞痛发作，严重者可诱发急性心肌梗死，甚至猝死。所以要注意:①解除患者的紧张情绪，可常规口服镇静剂。②训练患者养成床上排便的习惯，避免过度用力或屏气。③给予服用缓泻剂，必要时可给小量不保留灌肠。

综上所述，对患急性心肌梗死实施溶栓治疗的患者，做好溶栓前的准备工作，溶栓过程中密切观察病情，做好各项护理，对患者康复期进行有针对性的宣教指导及有计划的康复训练，是目前保证疗效，帮助患者生理功能恢复和生活质量提高的有效措施。

[1]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12):710-725.

[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5):328.

[3]蔡丽，鲍丽，陈静.主动脉球囊反搏应用于心源性休克病人的护理.实用护理杂志，2002，18(8):5-6.