标准大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤305例体会

佟建洲，李 鑫，范经世，贾振岭，闫 亮

河北省保定市第一中心医院，河北保定 071000

重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致患者死亡及致残的主要原因，死亡率高达42%～70%[1]。去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到广泛的认可，然而行常规骨瓣开颅减压术治疗的病死率及致残率均很高。后借鉴国外手术经验，逐渐开展标准大骨瓣减压术，已经取得了很不错的效果，近年来已经在国内临床得到广泛应用。标准大骨瓣开颅术为半弧形切口，前至额部发际，后至顶结节后3 cm，距同侧中线2 cm，其骨瓣较常规手术明显增大，从而降低颅内压，解除或减轻肿胀的脑组织对脑干的压迫。现将我院自2006年3月～2010年12月采用标准大骨瓣减压手术治疗重度颅脑损伤的305例病例总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组307例中，男197例，女108例；年龄11～74岁，平均35.5岁；受伤原因：减速伤157例，加速伤141例，旋转伤7例；受伤至手术时间：1.0～11.5 h，平均 3.5 h；临床表现：GCS 3～5分138例，GCS 6～8分167例；瞳孔变化：一侧散大189例，双侧瞳孔散大37例，双侧瞳孔等大79例；头颅CT显示：硬膜外血肿41例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤217例，广泛脑挫裂伤伴脑肿胀47例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术切口 采用标准大骨瓣开颅切口。切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上、向后于顶结节后方3 cm延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额部发际，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间[2-3]。

1.2.2 标准大骨瓣减压 顶部骨瓣距同侧中线2 cm，去除骨瓣，形成约12 cm×15 cm骨窗，前缘达眶缘，常规咬除蝶骨嵴，下缘达中颅窝底，后缘到横窦上方。放射状切开硬脑膜充分减压，清除血肿及失活脑组织，彻底止血，骨缘四周硬脑膜悬吊，去除骨瓣后缝合切口。

2 结果

依据GOS标准评价治疗结果：良好47例，中残53例，重残70例，植物生存26例，死亡109例（35.74%）。其中，GCS 3～5分死亡 74例（53.62%），GCS 6～8分死亡 35例（20.96%）。

3 讨论

重型颅脑损伤合并广泛脑挫裂伤、脑内血肿者，主要死于难以控制的脑水肿、恶性颅内压增高、严重的脑挫裂伤，预后差。有文献报道GCS 3～8分患者死亡率为39.4%[4]，为了降低颅内压、解除或减轻肿胀的脑组织对脑干的压迫，必须紧急手术。标准大骨瓣减压术明显地提高了重度颅脑损伤患者的治疗效果，总死亡率为35.74%。明显低于文献报道[2]。

影响颅内压的因素包括脑组织、脑血流、脑脊液和颅腔容积“标准大骨瓣开颅术”即是基于Monroe-Kellie原理：当颅内压增高时，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。有资料表明，正常成人颅腔急性代偿容积极限在69 ml或80 ml，约占成人颅腔容积的4.8%和5.5% 。通过标准大骨瓣减压获得增加代偿容积约占正常成人颅腔容积的5.5%，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加了近一倍。根据C（顺应性）=△V（容积变化）/Ape（压力上升单位数），可以看到△V越大，C值越大，代表颅腔承受内容物增加的潜在能力越强，从而达到缓解颅内压的目的。而颅内压的缓解（下降）又进一步保证了脑的正常灌注。

因此，标准大骨瓣减压术手术暴露范围广，能够清除额叶、顶叶、颞叶的硬膜内血肿及硬膜外血肿；清除额叶、颞叶前部、额颞底部以及眶回等区域的挫伤坏死的脑组织、彻底止血，能够明显增加颅内的代偿空间，缓冲继发性脑水肿引起的颅内高压。骨窗大、位置低，给患者创造了一个充分的颅内代偿空间，可缓冲继发性水肿引起的颅内高压，咬除蝶骨嵴、颞骨至中颅窝底，可消除对侧裂血管的压迫，促进血液循环，减轻脑水肿和脑膨出；同时，易使移位的沟回复位，减轻对脑干的压迫，Munch等[5]研究表明，去骨瓣减压术骨窗下缘距颅底的距离越小，减压越充分。

颅脑损伤中以额、颞叶广泛性脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿最为常见和凶险，颅内压可急剧升高，数小时内即可形成脑疝，预后极差。所以标准大骨瓣开颅术另外一个值得注意的要点在于骨瓣不仅需要足够大，而且需要足够靠前，以充分顾及同时降低额颞叶两部分脑组织压力。另外，由于伤后颅内血肿的形成及脑水肿的发生，一方面颅内压力急剧升高，侧裂静脉被推挤压迫于蝶骨嵴；另一方面，额叶或颞叶脑组织可能发生移位，蝶骨嵴可能在局部形成阻挡并加重侧裂静脉的压迫。两种因素都可能导致侧裂静脉回流障碍，加重脑水肿。部分专家早期减压能改善脑挫伤区域血流，减轻或减少脑组织因缺血而造成的进一步损伤。林宜生提出，减压时要充分缓解侧裂区血管的压力，有利于保障脑的供血和回流畅通。所以标准大骨瓣开颅术还需要注意在骨瓣足够靠前的基础上咬除蝶骨嵴，以避免由于蝶骨嵴的压迫加重脑水肿。

当然，标准大骨瓣减压术虽然提高了重度颅脑损伤患者的治疗效果，降低了死亡率，但它不能使已经损伤坏死的脑组织恢复功能，特别是脑干功能发生不可逆损伤的患者，预后不好。同时该手术的并发症较其他手术要高，如硬膜下积液、迟发性脑内血肿、脑膨出、减压区脑室扩张、癫痫等。尽管如此，从本组资料可以看出，标准大骨瓣减压不失为治疗重度颅脑损伤的一种理想手术。

另外，标准大骨瓣开颅术也有一定副作用，容易导致对侧迟发性颅内血肿，且术中出血多，过度减压造成的脑膨出可引起脑移位、变形、扭曲，增加脑继发性损伤，骨瓣过大，后期颅骨修补成形术困难，费用高。笔者的体会是，标准大骨瓣开颅术也并非适用于所有的颅脑损伤，仍需根据患者的具体情况具体分析，如一侧额颞叶严重脑挫裂伤或伴有巨大急性硬膜下血肿，伴有严重意识障碍（GCS≤5分），CT检查显示中线移位＞1 cm，脑室、脑池明显缩小或消失，适宜行标准大骨瓣开颅术治疗。总之采用标准大骨瓣开颅术，必须严格掌握手术适应证，手术中还要针对不同情况适当处理，既要充分减压，又要减少不必要的损伤。

[1]Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators o f prognosis in 846 of severe traumatic brain injury[J].J Neurotruma,2002,19(7)：869-874.

[2]刘兵,张建宁,王志涛,等.重型颅脑损伤死亡相关分析[J].中华神经外科杂志,2007,23(7)：496-498.

[3]吴立平,陈亚德,邓景阳.标准大骨瓣开颅及相关脑保护治疗重型颅脑损伤临床体会[J].现代医院,2010,10(3)：49-50.

[4]方乃成,赵明,金星火,等.超低大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝患者[J].中华神经外科杂志,2006,22(10)：612-614.

[5]Munch E,Horn P,Schurer L.Management of sevsre traumatic brani injury by decompressive[J].Nneurosurgery,2000,47(10)：315-323.