急性上消化道大出血的护理体会

周海军，曹丹珠，张秀丽

辽宁省本溪市铁路医院内科，辽宁本溪 117000

急性上消化道大出血是消化内科常见的急症之一，以大量呕血或排大量柏油样便为主要症状，一般在数小时内失血量超过1 000 ml或循环血量的20%。如不及时控制，将导致出血性休克，以致死亡。主要原因以胃十二指肠溃疡；肝内局限性感染、肝肿瘤、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变为主，也可见于胃癌、胆管出血、血液病、尿毒症等。虽然近年来诊断及治疗水平在不断提高，但因消化道大出血病情急，变化快、病死率高，仍严重威胁着患者生命。因此，做好急性上消化道大出血患者的护理是整个治疗中不容忽视的关键环节之一，对疾病的治疗起着重要的作用。

1 临床资料

本组45例患者均为2006年1月～2010年1月，我院内科收治的急性上消化道大出血患者，其中，男32例，女13例；年龄19～79岁，平均45.5岁；病因：消化性溃疡24例，肝硬化门静脉高压10例，食管胃底静脉曲张破裂5例，胃癌5例，胃黏膜下血管畸形破裂1例。均有不同程度的呕血、便血和休克症状。经过临床护理，痊愈36例，转外科手术治疗7例，死亡2例。

2 护理

2.1 急救措施

由于患者失血过多，随时可能出现出血性休克，导致死亡，尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应迅速补充血容量，纠正周围循环衰竭，护士应迅速建立2～3条静脉通道，为输液和输血做准备，输液速度宜快，必要时可加压，但对年老体弱者应注意避免输血、输液过快过多而引起急性肺水肿。

2.2 密切观察病情

急性上消化道大出血后应密切观察生命体征、重要临床症状、体征，并及时向医师汇报。①观察患者呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征的变化。必要时进行中心静脉压测定，老年及危重患者需心电图监护。根据病情变化0.5～1.0 h测量血压1次，并做好记录，如血压逐渐下降，提示有活动性出血；注意观察脉搏频率及强弱，如果患者出现脉搏细弱同时伴有烦躁不安、心悸、面色苍白等症状，可能表示患者体内已有大量出血，患者随时有可能休克，应立即报告医生[1]。②呕血、便血的量及其伴随症状。③皮肤和甲床色泽、肢端血液循环、温度变化等。④每小时及24 h尿量。

2.3 心理护理

上消化道出血的患者常出现恐惧的心理状态，导致反射性血管扩张加速出血，因此，医护人员应做好安抚工作，护理人员可陪伴患者，及时消除血迹，减少不良刺激。耐心地向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，使患者保持稳定的心态积极配合治疗，才有利于止血。避免医务人员在床边讨论患者病情及向患者家属交代病情。

2.4 出血时的护理

呕血时应平卧，抬高双下肢，同时头偏向一侧，防止窒息或误吸，及时清除呼吸道中的血液和分泌物，保持呼吸道通畅，并给予吸氧。同时准备急救器材、药品，如氧气、常用止血、升压药物、吸引器等。由于患者失血过多，循环血容量不足，患者常伴有头昏、乏力等症状，应保证患者休息，避免不必要的检查，限制探视人群，避免交叉感染。

2.5 口腔护理

采用生理盐水清洗口腔，2～3次/d，呕吐、呕血后立即为患者进行口腔护理。保持口腔清洁，预防口腔感染。

2.6 三腔管护理

三腔管气囊止血是食管胃底静脉曲张破裂出血急救中的有效手段之一。当药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血无效时，应及时采用三腔管压迫止血，术前仔细检查三腔管的质量，确保三腔管通畅，能够有效牵引；术中应采取仰卧位或者头部侧倾，以避免呕吐物造成吸入性肺炎，积极配合医生插管及固定，插管期间做好口腔护理，定时抽取胃液，观察出血是否停止，放置三腔管使用24 h后，应放气15～20 min后再注气加压，以免食管胃底黏膜因受压过久而缺血坏死，三腔管放置48～72 h后，先将气囊放气，观察12 h，如确定已停止出血，方可拔管，并给予患者石蜡油30 ml口服，10 min后拔管[2-3]，以防止食管及胃黏膜撕裂。

2.7 饮食指导

急性出血期禁食，以避免出血创面受食物直接刺激，减轻出血，根据病情禁食1～3 d，也可适当延长。出血停止后按顺序给予温凉流质、半流质及易消化无刺激性的软饮食，并采取少量多餐的形式，病情稳定后改为正常饮食，向患者及家属宣传控制饮食的重要性，促使家属配合治疗，使患者早日康复。

2.8 预防压疮

卧床患者每2小时翻身1次，有条件的可给予气垫床，保持床位铺平整、清洁、干燥，避免局部刺激。及时清理大小便，经常用温水洗浴，保持皮肤清洁、干燥，受压部位用热毛巾局部按摩，促进局部血液循环[4]。

2.9 健康教育

护士应了解上消化道出血的诱因及熟识其基本症状，针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状出现之前，增强预见性，对出院的患者要帮助其找出诱因，做好健康宣教。使患者养成良好的生活习惯，不吸烟、不酗酒，避免服用刺激性饮食或药物等。帮助患者及家属了解消化道出血的基本医学知识，掌握有关疾病的病因、诱因、预防和应急措施，加强自我护理，以减少再度出血的危险，出院后定期门诊随诊。

3 讨论

上消化道大出血因起病急、易造成失血性休克而危及患者生命。患者往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13%。采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。近年来，由于急诊内镜、腹腔动脉造影和放射性核素扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂高，阳性率可达80%～90%。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。但是一般在出血后24～48 h检查最佳，有出血性休克者应首先补充血容量，保证血压稳定。

上消化道出血治疗中的护理，首要是应注意观察患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、意识、尿量等）判断病情，危急者配合医生及时治疗，出血期绝对卧床，镇静，并给予心理支持[5-6]。呕血时注意防止患者误吸，此外治疗中还要对患者饮食、睡眠、排便等进行护理指导，提高患者护理舒适度。通过上述护理措施，缩短了患者的住院时间，提高了患者的生活质量，减轻了社会的经济负担，对提高患者的治愈率、降低病死率有重要作用。

[1]曲维香.标准护理计划内科[M].北京：北京医科大学、中国协会医科大学联合出版社,2001：344.

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[4] 殷磊.护理学[M].北京：人民卫生出版社,2006：103.

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[6]张玲,段成英.重型颅脑损伤的病情观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2002,15(10)：45-46.