脑血管意外患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策

陈桂君 ，益雯艳 ，张 晨

1.上海市第七人民医院，上海 200137；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

在现代医疗救治中，机械通气越来越多地被应用于临床急重症的治疗上，而最快、最有效、最可靠的机械通气是行气道插管，为其建立人工气道[1]。气管插管就是将特制的管道，通过口腔或鼻腔插入患者气管内，以有效地保持患者呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，便于机械通气或加压给氧。在危重患者抢救、特别是复苏患者控制气道通气中发挥着重要的作用。但是在插管后，由于操作者的操作不当或者后续的护理不当会导致并发症的发生，从而引起患者的病情加重甚至是死亡[2]。其中最严重的并发症就是各种原因导致的非计划性拔管（UEX）。UEX是指患者在无拔管指征的情况下，未经医护人员同意自行将气管导管拔除，是机械通气中常见的严重并发症，甚至有可能导致患者死亡[3-4]。UEX发生率为5.4%～15.5%[5]。本文中笔者对近7年来非计划性拔管患者的临床资料进行了总结分析，并提出预防对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年5月～2010年5月在上海市第七人民医院神经内科住院的脑血管意外气管插管患者，回顾性分析脑血管意外气管插管患者发生的非计划性拔管的原因，并讨论相应的对策。共有脑血管意外气管插管患者103例，其中，男55 例，女 48 例；年龄 57～88 岁，平均（66.0±2.7）岁。 共有 16例发生非计划性拔管，发生率为9.8%。

1.2 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。组间计数资料的比较用χ2检验、双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据患者和医护的原因分组，其中患者原因导致UEX发生13例：自行拔管10例，患者自行翻身脱落2例，家属帮忙翻身脱落1例；医护原因导致UEX发生3例：导管气囊破裂滑脱1例，胶带固定不牢靠1例，护理翻身时脱落1例。另外根据躁动和非躁动分组后，躁动患者发生UEX为11例，非躁动患者发生UEX为5例，躁动患者UEX发生率显著高于非躁动患者（χ2=7.031，P＜0.01）。

3 讨论

本研究发现本组资料中脑血管意外气管插管患者中非计划性拔管的发生率为9.8%，与国内外研究的总体UEX的发生率报导一致[5-6]。发生非计划性拔管的原因各有不同，导致这些原因发生的人员有医生、护士，也有患者本身，情况有人为的、也有意外的。本研究发现UEX发生的原因依次为患者自行拔出（62.5%）、患者及家属翻身（18.75%）、护理翻身时脱落（6.25%）、胶带固定不牢靠（6.25%）、导管气囊破裂后滑脱（6.25%）。

根据以上原因，处理对策包括：

3.1 插管前准备

气管插管要求操作前用物准备充分，尤其在急诊和ICU中，时刻保持备用状态，尤其是喉镜的亮度和各型号导管的准备，以及各种辅助用物的准备，防止紧急状态下找不到东西而影响插管。笔者在行插管前均要将导管气囊充气，以检查气囊形态及是否漏气。

3.2 插管的方式

目前临床上急救及ICU还是以经口气管插管的方式为主。很多研究显示，在经口气管插管时，由于气管插管压迫患者舌根部引起不适，当镇静药物作用减轻时易诱发患者烦躁而将气管插管自行拔除，所以经口气管插管非计划性拔管的发生率要远远高于经鼻气管插管[7]。但是经口插管与经鼻插管相比，在紧急情况下是相对操作简便且容易成功，因此在插管时要权衡利弊，根据患者的不同情况个体化治疗。

3.3 导管的有效固定

导管由于置入口腔，随时有唾液、痰液等分泌物使胶布失去黏性，因此我们采取的是固定绳和蝶形胶布双保险法，即先用固定绳将牙垫和导管捆扎在一起，然后绳子绕后一圈，打结于面颊，然后用蝶形胶布将导管和牙垫固定住，粘贴于面颊处固定。这样不仅能防止脱管，还能防止插管过深，避免导管随呼吸运动上下滑动损伤喉和气管口。导管的固定还包括连接的螺纹管预留足够长的长度，防止患者翻身时牵拉管道。

3.4 合理规范的操作

不管是插管前的准备、插管时的操作、还是插管后的护理，不管是医生还是护士，对于一个气管插管的患者，只要某一方面操作不规范，都会引起不良后果。例如操作前检查不到位，导管固定不到位、导管预留长度不够、护理翻身时忘记同时转动导管、甚至导管拔除前先撤出牙垫等低级错误。所以合理规范的护理操作是非常重要的。这就需要医院的严格培训，尽可能做到全院培训，不管是高、低年资的护士还是医师，对于气道管理的培训每年达到1～2次，对于病区内临床一线的护士，还要增加气管插管患者护理的学习，各项操作规范的模拟训练，由于护士的工作相对比较繁琐，而教科书上的规范操作又往往很复杂，与临床实际不相符合，而且很多临床上的操作教科书上也没有规范，所以很多护士往往凭着经验摸索。因此我们根据科室的实际情况结合护理操作规范，在科内制订了一套关于气管插管患者的护理，从备用物品的管理、到插管的配合工作及插管后的护理，都有相应的流程图，如插管患者的口腔护理、插管患者的翻身、插管患者的吸痰等。还要求每位新职工在没有接触患者前先模拟各项操作合格方能进病房。有研究表明，对护士进行专业的培训可以减少非计划性拔管的发生率[8]。因此我们把一些缺陷隐患纳入质控的范围，针对有托管隐患的患者，安排专人监护，每周一定为安全管理日，对病区内的气管插管患者可能发生的情况进行讨论，制订相应的措施，使护理质量不断提高。

3.5 约束不到位，沟通不良

对于一些无法脱离气管插管的患者、烦躁或有拔管倾向的患者要加强固定，做好约束保护工作，限制其行动。对家属的不合理请求要注意方法及时制止。约束保护要到位，一般患者使用双手约束带，烦躁的患者使用双手加双肩约束带，躁动的患者可能要上全身约束，更有拔管倾向的患者要使用特制手套来限制其手指抓取活动。另外加强沟通，不要因忙于治疗、救护，而疏忽了与患者和家属的沟通，导致非计划性拔管的发生[9]。气管插管患者由于无法用正常的语言交流，加上对陌生环境的恐惧、对疾病的不确定以及护患沟通的不到位，都会采取一些不配合的情绪，甚至自行拔管[10-11]。针对这种情况，我们采取了很多非语言交流的工作方式，比方给每位患者准备轻便的易可擦板，有什么需要直接写上；将呼叫铃放在患者手边；自制小卡片，内有“小便、大便、口渴、饿、痒、家人”等多个内容供患者选择，尽量做到有效沟通，及时满足患者的需要，避免因交流不畅出现烦躁现象，减少非计划性拔管的发生。同时做好家属的工作，使家属能配合进行。

3.6 增强防范意识，建立导管评估机制

医护人员的粗心、观察巡视不及时是导管滑脱的一个非常重要原因，因此，护理人员要密切观察气管插管患者，在患者易拔管的高危时段应提高警惕，加强巡视。对于导管有高危因素的患者，我们首先建立高危监控系统，即每天三班交接，每天护士长总查询4次，每小时巡视一次，每分钟护士不离病房。同时我们做好记录交接，每班记录置管的深度、刻度、患者的情况、基础护理情况等。总之，教育护士要高度重视拔管带来的严重后果，加强责任心，认真、切实做好导管的安全管理工作。

本研究进一步根据躁动和非躁动分组后发现躁动患者UEX发生率显著高于非躁动患者，提示我们对于躁动患者的气管插管应该特别注意UEX的发生，护理过程中更应加强气管插管的护理和检查及对家属的宣教，有必要的情况下切实地做好约束保护工作，并得到家属的理解。

4 讨论

对于危重症患者相对较集中的科室，有效地干预机械通气患者的非计划性拔管可以降低重置管率、治疗费用和死亡率。为防止机械通气患者意外脱管护士在护理常规操作中，应加强责任心，切实做好气管插管患者的护理和监护工作，充分认识到气管插管脱出的危险性，并采取有效的护理措施，避免气管插管脱出，确保患者的生命安全，减少医疗护理纠纷的发生，提高护理质量。

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