老年人贫血的研究进展

刘 薇

北京市健宫医院血液科，北京 100054

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。我国《实用内科学》（13版，2009年）把成年人血红蛋白（Hb）正常范围定为120～160 g/L（男），110～150 g/L（女），无老年人贫血的诊断标准。世界卫生组织（WHO）对65岁以上的老年人的贫血定义为男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L。此标准虽有争议，但已被世界上许多血液学工作者所接受。贫血是老年人群中患病率很高的一种疾病。2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示，城乡60岁及以上老年人贫血的患病率为29.1%[1]。2008年Patel[2]报道欧美等国情况，按WHO老年人贫血诊断标准，65岁以上老年人贫血的发病率在男性为9.2%～23.9%，女性为8.1%～24.7%。在美国，已经把老年贫血看作为一个血液学公共卫生危机[3]。随着我国进入老龄化社会，老年人贫血成为应给予极大关注的公共卫生问题，应引起我们足够的重视。现将国内外对老年人贫血的危害及病因学的研究进展进行综述。

1 老年人贫血的危害

贫血临床表现主要是组织缺氧和由于缺氧所致的代偿缺乏引起。老年人出现贫血后，由于其各组织及器官代偿能力差，常可影响到其他多器官疾病，加重原有病情，使死亡风险增加。多项研究显示老年贫血患者的运动能力和肌肉力量下降。Penninx等[4]发现在社区居住的老年人3种不同定时功能测试（站立平衡、5次重复从椅子上站起坐下、8英尺行走）能力下降与血红蛋白浓度下降一致。有研究发现，与同龄非贫血者相比，在意大利Chianti地区居住的年龄在65～102岁贫血患者的膝伸肌力和手握力降低[5]。

贫血是老年患者的独立预后因素，即使存在轻度贫血，也可能引起机体明显的功能损害和死亡率的增加[6]。国外报道血红蛋白每降低1 g/dL，患左心室肥大的风险增加6%[7]。一些观察性研究及临床试验都发现，即使是轻度贫血亦可以造成老年人体力活动受限，致使患者发生急性心肌梗死和心力衰竭。心衰患者的死亡可独立的归因于贫血因素[8]。在患其他疾病时，贫血可能影响老年人的死亡率，与非贫血者相比，伴贫血的老年充血性心衰患者的死亡率增加[9]。提高血红蛋白水平能够改善终末器官的功能。国内也有报道，贫血的患病率及严重程度与心衰的严重程度相关，心衰患者贫血发生率随着心功能恶化而升高[10]。

多项有关贫血对患者认知功能损伤的研究显示，贫血可以导致老年人体能和认知功能下降和死亡率上升[11]。尽管研究发现贫血与Alzheimer’s病的关联性不强，但是贫血可导致大脑局部缺血，认知反应能力衰退，从而引起痴呆[12]。贫血可以使癌症患者的死亡率增加，贫血所致的肿瘤缺氧可以导致放疗和化疗作用减弱并刺激血管生成，不利于局部肿瘤的控制，而治疗贫血可以改善患者的生存率和生活质量[13]。

2 老年人贫血的病因

老年人贫血的病因复杂多样，常常不能归于单一的原因。常见的原因是慢性病贫血、营养缺乏性贫血和不能解释的贫血。

2.1 慢性病贫血（ACD）

ACD是继发于慢性感染、炎症、创伤或肿瘤等慢性疾病的贫血，以具有足够贮存铁而表现为低铁血症为特点的一组综合征。国外有研究表明慢性疾病导致的贫血占全部病因的30%～45%，居老年贫血病因之首[14]，国内也有报道在老年人中ACD的发病率明显高于其他年龄段[15]。

目前认为，老年患者受到炎性刺激后可见白介素-6和肿瘤坏死因子-α升高时间的延长，这可能是老年人慢性病贫血产生的共同机制[3]。性激素对炎症调节的改变和炎性细胞因子分解代谢的减少可能是潜在的原因[3]。其结果是升高的炎性细胞因子刺激Hepcidin的产生，后者引起肠道铁吸收减少和巨噬细胞铁释放减少[16]。最近有研究发现，Hepcidin在体外也能抑制红系集落形成，促红细胞生成素（EPO）≤0.5 U/ml时，体外红系集落的生成被Hepcidin抑制，而在EPO水平为1.0 U/ml时则不受抑制。提示Hepcidin不但通过影响铁代谢，而且通过影响红系祖细胞增殖和生存而在ACD的发病机制中起重要作用[17]。

2.2 营养缺乏性贫血

营养缺乏是老年人贫血的第二大病因。国内多项研究表明缺铁性贫血（IDA）和巨幼细胞贫血（MA）是老年人贫血的主要原因[18-19]。IDA的常见病因为需铁量增加而铁摄入不足、铁吸收障碍、铁丢失过多。虽然缺铁是老年贫血的常见原因，但单纯由饮食中铁缺乏所致的贫血却少见[20]，慢性消化道失血是引起IDA的主要原因[21]。而消化道肿瘤则是老年人慢性胃肠道失血最常见病因，因为这些疾病自始至终贯穿失血的过程，同时其代谢产物及毒素能抑制骨髓造血和红细胞的合成，晚期骨转移也可直接抑制骨髓造血。另外，随年龄的增加，非甾体类抗炎药应用增加，其相关胃肠并发症，如消化不良、胃黏膜溃疡和出血较为常见。故老年人服用水杨酸盐是引起胃肠道出血的原因之一[22]，而这又促进贫血症状的出现。

老年人MA的主要原因是消化系统器质性病变及膳食异常[23-24]。老年MA以消化道疾病居多，提示老年人MA的发生与消化道疾病密切相关。部分老年人有偏食、素食的习惯，加之老年人常合并糖尿病、高血压、高血脂而节制饮食，患脑血管意外后，饮食困难而摄入减少，由于体内叶酸的贮存量随年龄的增加而降低，而老年人又常有胃酸减少和胃蛋白酶缺乏。因此，此类患者更易发生叶酸和维生素B12缺乏[24]，从而引起MA。

2.3 不能解释的老年人贫血（UA）

对不能解释的老年人贫血进行的研究表明，与慢性病性贫血相比，尽管没有显著性差异，UA患者肿瘤的患病率高于慢性病引起的贫血患者，并且UA患者在过去的一年里接受手术比例也高于慢性病贫血患者[16]。在不能解释的贫血中，炎症反应的失调、缺氧，红细胞生成素感受机制变迟钝、肌肉组织减少、干细胞数量、质量改变（特别是骨髓增生异常综合征）、性激素减少、常伴多种疾病和使用多种药物，均可能是贫血的潜在机制[3]。老年人肾小球滤过率的下降、对EPO的敏感性的下降、老年人抑制红细胞造血的细胞因子IL-6的增多、雄性激素的降低（男性和女性）、造血干细胞增殖能力的下降等均可诱发UA[25]。Artz等[26]对60例85岁及以上老年贫血患者进行病因分析，发现不能解释的贫血占45%。由于骨髓增生异常综合征、急性髓性细胞白血病、多发性骨髓瘤等发病率随年龄增长而增加，因此临床上对于不能解释的老年人贫血均应进行骨髓涂片、活检及染色体检查[27]。

总之，贫血是老年患者的常见症状，随着我国老龄人口的不断增多，老年人贫血的发病率会不断增加。随着对老年贫血研究的不断深入，人们认识到贫血不但提示机体可能潜在某些重要疾病，而且与老年人身体功能衰退、生活质量严重下降以及死亡率增加等密切相关。因此，老年人贫血应当引起临床的高度重视，得到及时有效的诊断与治疗。

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