急性心肌梗死患者主动脉内球囊反搏术后并发症预防的护理体会

何佩丽，黄水英，李 清

广州市中山大学附属第三医院心内科，广东广州 510630

主动脉内球囊反搏术 （intro-aortic balloon pump，IABP）是目前心血管疾病临床应用较为广泛且有效的机械辅助循环方法之一。其工作原理是利用IABP球囊在心脏舒张前（主动脉关闭时）充气，加大舒张期冠脉灌注压力，增加冠状动脉的血流灌注，使心肌的供血量增加。在心脏收缩前（主动脉开放时）放气，降低左心室后负荷，减少心肌耗氧量[1]。但IABP带来的各种并发症也是不可忽视的，Cohen等[2]分析了1 119例患者应用1 174次IABP中，并发症的发生率为15%，其中11%为严重的并发症，如栓塞、机体缺血、全身感染及球囊破裂等。因此，IABP使用过程中护理工作尤其是并发症的护理显得尤为重要。回顾在我科室使用IABP抢救的20例急性心肌梗死并严重心源性休克患者，经过细心地观察及护理，取得了较满意的疗效，未出现肢体缺血、气囊破裂、主动脉破裂等并发症。现将护理措施报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3～9 月，我科接受IABP治疗的急性心肌梗死患者20例，其中，男15例，女5例；平均年龄65岁；文化程度大专及以上者6例，高中、中专4例，小学、初中6例，文盲4例。其中，广泛前壁心梗8例，下壁心梗8例，后壁心梗4例。

1.2 方法

在无菌操作下，经股动脉穿刺送入IABP球囊导管至降主动脉起始下方1～2 cm处，确定位置后行床边X线检查确保导管位置满意，同时测压管回抽血，通畅后缝合固定IABP球囊导管，连接压力控制机，设定反搏比率开始与心电图同步反搏，并根据病情调整反搏比例。

2 结果

通过IABP辅助治疗，本次18例患者心功能均得到满意改善，未出现并发症，痊愈出院。另出现1例感染，1例出血并发症，经治疗后痊愈出院。

3 主动脉内球囊反搏术后并发症预防的护理措施

3.1 预防感染的护理措施

长期使用IABP治疗的患者感染发生率为13%[3]。这是因为IABP是一项侵入性治疗，由于抗凝治疗，容易引起置管处较多渗血，且离尿管较近，加之患者病情危重，抵抗力弱，容易引起感染。

预防感染的主要措施有：①规范操作，在插管﹑更换敷料﹑拔管时应严格执行无菌操作技术。②预防交叉感染，术后患者入住CCU病房，谢绝探视，医护人员接触患者前后均应仔细洗手。③密切监测，观察患者的体温和白细胞变化，观察IABP置管处伤口有无红肿热痛等感染征象。一旦发现有任何感染征象，应立即进行血液培养，找出致病菌，遵医嘱给予相应的抗生素治疗，控制感染。④加强穿刺口护理，定时更换动脉穿刺口处敷料，必要时随时更换，保持局部清洁干燥；换药时注意观察伤口局部情况，严格交接班。⑤保持病房清洁，定时进行紫外线空气消毒。

3.2 预防下肢栓塞及缺血的护理措施

使用IABP时约有3.5%的患者出现股动脉内血栓形成或栓塞[4]。主要原因与IABP管堵塞动脉管腔影响下肢供血有关。IABP的鞘管为8F或9.5F，直径较粗，且需长时间放置动脉内，易造成下肢缺血。此外，术后抗凝不当停搏时间过长，下肢活动受限及下肢被动护理欠缺等也可引起栓塞。

预防措施主要有：①根据患者的身高、体重选择合适的导管，必要时行无鞘穿刺置管[5]。②选择股动脉搏动好的一侧作为术侧，根据身高决定气囊的大小，一般身高185 cm应选择 50 ml（9.5F）的气囊，184～163 cm 应选择 40 ml（9F）的气囊，163 cm 以下则选择 34 ml（8F）的气囊[6]。③行 IABP治疗期间应适当抗凝治疗，避免血栓形成，定时检测激活凝血时间（ACT）值，使 ACT 维持在 200～250 s（正常值为 90～120 s）[7]或维持激活部分凝血时间（ACTT）在 50～70 s之间[6]，根据ACT值调整抗凝药。肝素治疗期间注意观察有无出血倾向。④在反搏期间，观察置球囊管一侧的下肢动脉搏动情况，注意下肢皮肤的颜色﹑温度﹑湿度﹑感觉的变化，足背有无肿胀，及时了解术肢供血情况，并与对侧肢体进行比较。必要时可采用多普勒探测血流。⑤术侧肢体保持平直功能位，防止关节强直，加强下肢被动护理。同时可采用温水擦身及按摩，尤其骶尾部及其他受压部位，以促进血液循环。必要时受压部位可使用减压贴进行保护。⑥避免停搏因素引起的栓塞：如触发不良引起的停搏交替，循环波动引起反搏压过低，1∶3 IABP大于8 h，停搏超过30 min未及时撤管等因素，将会导致下肢栓塞。所以要密切观察病情，预防不良事件的发生。

3.3 预防出血和血肿形成的护理措施

导致出血的原因主要包括：①实施IABP治疗后患者为防止血栓形成需要肝素化以致抗凝药物应用过量。②穿刺或插管时不慎损伤血管壁。③由于气囊的反复充气和放气，对血液中的血细胞和血小板有一定的破坏。

预防出血的措施有：①密切观察有无出血征象，如穿刺部位的渗血、鼻出血、牙周出血、皮下出血、颅内出血及大小便的颜色等。②为防止肝素钠用量过大，要每2～4小时抽血查ACT值，根据ACT值并结合患者每日的血红蛋白、血细胞计数、血小板及凝血酶原时间（PT）进行分析并调整肝素的用量。③避免反复穿刺静脉，可采用静脉留置针，必要时行中心静脉置管术；采取动脉血后应长时间压迫穿刺处；避免在穿刺侧上肢反复测量血压。④病房里应备有鱼精蛋白等药物，以治疗抗凝过度导致的出血。

3.4 预防气囊破裂的护理措施

气囊破裂所致气栓塞是最严重的并发症。IABP术后球囊破裂的主要原因有：①球囊壁薄，接触尖锐物或粗糙表面摩擦易导致球囊破裂。②冠心病患者常并存严重的动脉粥样硬化，气囊扩张时压在钙化的主动脉壁上，增加了球囊破裂的危险性[8]。

预防措施：①医生置管前应仔细检查球囊充气情况，置管过程中防止球囊接触尖锐物，置管动作应轻柔。如确定气囊在正确位置后立即充气，以保证气囊内能完全张开。②治疗期间应密切观察反搏泵工作是否正常，观察氦气腔内有无血液。当球囊漏气达到5 ml时，反搏泵将立刻快速抽吸球囊内的剩余气体并发出报警，停止工作。此时，可观察到导管内有血液回流，反搏波形不正常。如导管内出现血液，反搏波形消失，应立即通知医生，同时应将患者头部降低30°，取头低足高位，预防氦气栓进入脑部造成栓塞；协助医生及时拔除球囊反搏导管，否则进入球囊内的血液凝固，球囊将无法拔除。

3.5 预防导管堵塞及松脱的护理措施

造成导管堵塞及松脱的原因主要有抗凝药使用不当，导管固定不妥，受压扭曲观察不到位等。预防措施：①术后患者应绝对卧床，取平卧位翻身与活动时插管侧大腿弯曲及床头抬高不应超过30°[9]。穿刺部位用针线缝皮打双结固定并用敷料覆盖，远端导管则用宽胶布粘贴于大腿内侧，避开关节处，以防导管扭曲、脱出、移位、局部受压或缠绕过紧。尤其在更换床单位时须妥善固定气囊导管[10-11]。②保持管路的通畅及压力的监测，每班交接班均应重新校零，观察压力变化并记录。将0.9%氯化钠溶液500 ml加入一支肝素配制好后置于加压袋内以40 kPa的压力，以2～3 ml/h的速度持续滴入稀释肝素液，再以1 ml/h加强冲管一次，以保持管路的通畅。③正常情况下，气囊上端应位于左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内。若球囊过高可影响左锁骨下动脉血流，导管尖端可能损伤主动脉内膜造成主动脉夹层；导管位置过低可导致肾灌注不足而出现肾功能不全。置管后照片和血管造影明确导管位置后开始反搏治疗。及时监测肾功能及床边X射线射片有利于发现导管位置的偏差。

4 讨论

目前，IABP已成为救治危重病心脏患者一种积极有效的手段。在IABP治疗过程中，护理工作占非常重要的地位，应加强护士的理论和技术培训，正确识别报警原因，出现报警时应立即针对原因给予相应的处理。以提高及时发现异常情况并应急处理的能力。尽管应用IABP有可能并发肢体缺血、主动脉破裂、球囊破裂、出血等并发症发生，但细致的观察和护理能把这些问题的负面影响降到最低，可大大提高危重心脏病患者的抢救成功率。

[1]Christenson JT,Simonet F,Schmuziger M.The effect of preoperative intra-aortic ball pump support risk patients requiring myocardial revascularization[J].Cardiorasc Surg Torino,1997,38(4)：397-402.

[2]Cohen M,Dawson MS,Kopistansky C,et al.Sex and other predictots of intraaortic ballon counterpulsation-ralated complicatong：prospective study of 1119 consective patients[J].Am Heart J,2000,139(2pt)：282-287.

[3]Lazar JM,Ziady GM,Dummmer SJ,et al.Outcome and complications of prolonged intra aortic ballon counterpulsetion in cardic patients[J].Am J cardiol,1992,69(9)：955-958.

[4]Dsvidson J,Banmgariner F,Omanri B,et al.Inter aortic balloon,pump indications and complications[J].J Natl Mde Assoc,1998,90(3)：137-140.

[5]龚庆成,高泉鑫,贾在申.主动脉球囊反搏临床应用213例[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(3)：172.

[6]林从,官学强,曾刚焕,等.主动脉内球囊反搏术在心脏泵衰竭中的应用体会[J].温州医学院学报,2009,39(2)：178-179.

[7]陈燮.主动脉内球囊反搏并发症的治疗进展[J].齐鲁护理杂志,2009,15(21)：55-56.

[8]宋燕波,高军,秦文莉.主动脉球囊反搏在体外循环心脏手术中患者中的应用和护理[J].现代护理,2003,9(4)：278-279.

[9]邸晓瑞,王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的护理干预[J].护士进修杂志,2003,18(3)：270.

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[11]孙连丹.主动脉内球囊反搏治疗心肌梗死合并泵衰竭6例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(12)：105-106.