现代中医对细菌性阴道病（BV）的认识及治疗思维概述

秦玉花，邓青秀，陈继兰

细菌性阴道病（BV）是妇科门诊的常见病，检出率较阴道滴虫及念珠菌感染高。BV是一种由一些厌氧菌和兼性厌氧菌的过度增殖以及正常菌群的减少或缺失所引起的多细菌性紊乱疾病，是育龄妇女最常见的阴道感染性疾病之一。早在《内经》中就有记载，《素问•骨空论》云：“任脉为病•一女子带下瘾聚。”此后，多位医家对本病有较多的论述。在《女科证治约旨》云：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵驰，不能约束诸经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”

1 病因病机的认识

中医认为本病属于祖国医学的“带下”范畴。中医认为本病的发生，是由于湿热邪毒下注阴部所致，因《素问•太阳阳明大论》中曰:“湿邪为病，下先受之。”其发生中医多责之于肝、脾、肾三脏[1]。

肝经郁热：肝经绕阴器，若内伤七情，肝郁气滞，郁久化热，热灼经络。肝失疏泄，气机不利，水湿运化失常，水湿内停与郁热相搏结，致湿热下注，直犯阴部，而生带下等证。《傅青主女科•带下》说：“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴与带脉之间。”

脾虚湿注：脾虚失运，饮食不节，劳倦过度；思虑过多，情怀抑郁，肝气乘脾，损伤脾气，运化失常，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任带而为带下。

肝肾阴虚：外阴、阴道为经络从集之处，宗经聚集之所，冲任与足三阴经(脾、肝、肾经)均循此而过。肝藏血，主筋；肾藏精，主前后二阴。若因察赋不足。房劳多产，精血耗伤；或七七之年，肾阴亏虚，天癸竭绝，阴血不足，不能濡养阴户，或阴虚火旺，伤阴灼络而致。

湿热下注：湿热为病，有内生和外感之分。内生者多与脾虚肝郁或态食膏粱厚味有关。外感者，常因经行产后胞脉空虚，湿热之邪乘虚而入，直犯阴器胞宫而成带下等症。

综上所述并结合临床，妇科带下疾病中多湿邪为病，究其本在于脾虚。因脾主运化，在水湿代谢中起关键作用。正如《妇科经纶》语：“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷——故健脾补气要法也。”

2 诊断标准的认识

临床上，确切的BV诊断标准尚未统一。因该病常常伴随有其他类型阴道炎的复合感染，故常用的是对阴道分泌物的四项综合诊断标准及患者症状的综合考量。BV突出的症状是有鱼腥味的阴道分泌物，分泌物量可少量、中量或大量，而外阴瘙痒、灼热及疼痛者不常见。虽有鱼腥气味的灰白色均质分泌物是BV的突出表现，但因带有一定主观性，且部分BV患者无自觉症状，故不纳入诊断标准中[2]。早期诊断以是否分离到加特纳菌作为依据，但已经证实正常妇女阴道分泌物中也能分离出加特纳菌，分离到GV的健康妇女作为BV的无症状携带者，不主张治疗，故加特纳菌培养也不用于诊断BV[3]。

目前临床发现两项阳性即可考虑BV，若有自觉症状， 则给予治疗。诊断标准：①阴道分泌物pH值大于4.5；② 胺试验阳性；③查见线索细胞；④ 涂片革兰染色见混合细菌菌群，大量革兰阴性或革兰染色能变的短杆菌，也见其它革兰阴性或阳性细菌，而革兰阳性大杆菌缺乏或仅1～5个／视野。第4项必备， 前3项符合2项者即诊断为BV。

从诊断标准的认识可知，没有确切的病原性细菌导致感染是BV的特点，属于阴道微生态失衡所导致的病症。一个健康的育龄期妇女的阴道内，常住菌的数量可达105~106个ml-1阴道液[5]，种类多样，数量最多的是乳杆菌，占95%，可达8×107个ml-1，与其他菌群共生和拮抗。正常情况下，阴道的微生态和免疫功能平衡，阴道pH值在正常范围之内不易发生炎症。正常菌群的存在对维系阴道微生态平衡起关键性作用。

正常菌群的关键作用通过以下特点得以体现[6]：（1) 生物屏障作用。有层次、有序地定植在阴道粘膜上皮的微生物群对宿主起占位性保护作用。尽管菌株中有许多成员具备有潜在致病作用，但只要菌群处于平衡中，生态优势的常住菌就可使之保持为相互牵制、相互制约，又彼此协调、和谐的生态社会。(2) 维持酸性环境。使阴道环境维持在pH4～5，抑制病原微生物生长,维持阴道自净作用。(3) 免疫作用。对宿主的体液免疫和细胞免疫的形成有一定的影响。(4) 防止粘膜上皮细胞化生。若阴道环境成中性或碱性,则腐败菌生长、繁殖，阴道内胍、胺、吲哚等有毒物质易于积蓄,极易导致宫颈非典型鳞状上皮化生。而阴道内的微生态平衡能防止粘膜上皮化生。在BV患者的菌群组成中优势菌群的种类发生了改变，从而导致该病的发生。

3 临床治疗该病的一些案例

中医治疗措施主要以外治为主，内治为辅。治疗观点为利湿活血化瘀，以促进局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利恢复阴道的正常生态。常用药物以苦参、蛇床子等。苦参，性味苦寒，始载于《神农本草经》，列为中品，归心、肝、胃、大肠、膀胱经。具有清热燥湿，杀虫，利尿作用，常用于湿热下痢，黄疸，赤白带下，阴部瘙痒等症，常与黄柏、龙胆草等合用。蛇床子，性温，味辛、苦，归肾经。具有温肾壮阳，燥湿，祛风，杀虫作用。常用于阳痿、宫冷、寒湿带下、湿痹腰痛；外治外阴湿疹、妇人阴痒。

中医妇科外治法的运用，首见于张仲景的《金匾要略妇人杂病脉证并治篇》以蛇床子散坐药温阴中，又以矾石丸纳阴中治带下病。由于妇女解剖和生理的特点，所以外治法具有特殊意义。临床上常用冲洗法及纳药法。

齐建强等[7]运用中药洗方剂(组成:苦参、蛇床子、白藓皮、黄柏、鱼腥草、大叶胺、冰片、车前子)治疗BV 80例，通过临床观察，本中药洗方剂具有清热解毒，祛风燥湿，杀虫止痒，祛癖止痛等功效，无毒副作用。徐杰等[8]在菌净洗剂(由黄茂、丹皮、五倍子、穿心莲、辣寥草、猎牙皂、椿白皮、硼砂组成，早晚各一次灌洗阴道，7天为一疗程)治疗细菌性阴道病69例临床观察中提出:本病好发于生育期、妊娠期，调研近10年的文献发现中医治疗BV，特别是妊娠BV的报道尚属罕见。其研究在调研和总结经验的基础上，根据中医辨证妊娠妇女的产前多热的生理特点，认为多BV以肝脾湿热为主。临床表现以局部症状为主。白带增多，具有明显的病因致病性，因此运用菌净洗剂治疗BV患者69例，其中妊娠妇女46例，非妊娠妇女23例，经不完全统计两者分别总有效率95%及90%。另外中药配合西药治疗也有临床研究，如刘芳用洁肤灵配合治疗细菌性阴道病137例，李红自制妇科洗剂配合甲硝唑治疗细菌性阴道病等，疗效均较单用西药好[9-10]。张永红等运用新癀片治疗BV140例中观察，纯中药制剂一新癀片含有九节茶、三七、牛黄、珍珠层粉等成分，具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛及消除无菌性炎症等作用[11]。李京枝用消炎胶囊(主要药物为:黄柏、青黛、玄明粉、蛇床子、马鞭草、酸浆、冰片、樟脑、滑石粉等)治疗细菌性阴道病160例，疗效显著，无副作用，认为是治疗BV的理想药物[12]。

综上所述，中医的整体观、辨证论治的核心贯穿于治疗的整个过程，人体的强弱是疾病发生与否的根本原因，也是疾病发展变化过程中的主导，人体的正气强弱又与脾肾功能的强弱有密切关系，外邪的侵入又能进一步降低机体的抗病能力。因此，中医认为要扶正固本，益气健脾治其本，杀虫止痒止带治其标，从而达到标本兼治的目的。目前临床上治疗BV， 常采用抗生素与外用洗剂相结合的方法。利用抗生素在治疗中的优势（见效快），协同中药调理整体机能，保持疗效。

此外，现代研究者在治疗该病的过程中引入了保持阴道微生态平衡的概念，认为治疗关键是纠正菌群失调。中医在保持阴道系统微生态平衡上有独特的疗效，能够抑制有害菌的生长繁殖，利用优势菌群乳酸杆菌生长，恢复阴道的正常生态。国内外有报道在对BV患者治疗时，也有直接采用益生菌群制剂为辅的治疗手段，对恢复阴道微生态平衡，保持健康有一定疗效，但尚缺乏相关的循证医学资料，亦未见相应适用标准，处于临床探索使用阶段，有待于我们进一步研究。

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[7] 齐建强.中药洗方剂治疗细菌性阴道病80例[J].中医药学报,2010,1:53.

[8] 徐杰.菌净洗剂治疗细菌性阴道病69例临床观察[J].湖南中医药导报,2003,9(5):40.

[9] 刘芳,曹玉梅.洁肤灵洗剂配合治疗细菌性阴道病137例[J].中华今日医学杂志,2004, 4(1):17.

[10] 李红,叶里红.自制妇科洗剂配合甲硝唑治疗细菌性阴道病112例分析[J].安徽中医临床杂志,2008,12 (6): 525.

[11] 张永红,孙江川,刘其芳.新癀片治疗细菌性阴道病140例[J].中医外治杂志,2001,10(5):3.

[12] 李京枝,李翠萍.消炎胶囊治疗细菌性阴道病160例临床观察[J].国医论坛,2010,15(4):23.