11例带涤纶套长期静脉留置导管患者行血液透析的护理体会

游 畅 杨 红 王彦懿

成都市第三人民医院，四川成都 610031

血液净化治疗是目前肾脏替代治疗的重要手段，在中国，终末期肾病的发病率约在10/10万人口以上[1]，据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1/4的住院时间，在血管条件差和老年重症患者中花费更多[2]。因此，血管通路的有效使用是保证血液净化治疗成功进行的前提和关键。临床上，一些需长期透析的患者因血管条件差，内瘘堵塞而致再次造瘘困难或年龄大、心功能较差不能耐受动静脉内瘘造成的分流等因素的患者， 留置带涤纶套的永久性导管进行血液透析是一种最佳选择。但其同时存在技术要求高，使用不当容易发生并发症等问题，会直接影响透析充分性。为此对于一个合格的血液透析护士而言，提高对导管并发症的认识，使用得当的护理措施，加强患者的卫生宣教，维持功能良好的血管通路，是工作的重点。笔者所在医院血透室2009年11月～2011年6月为11例维持性血液透析患者留置带涤纶套的永久性导管，以此导管为血管通路进行血液透析，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例维持性血液透析患者，其中男3例，女8例；年龄（57±16）岁；已透析时间（1.7±1.2）年，留置导管时间（1.3±1.1）年。原发基础病：慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病3例，高血压肾损害3例，多囊肾1例。其中血管条件差、内瘘堵塞6例，年龄大、心功能较差不能耐受动静脉内瘘5例。

1.2 置管方法

采用美国Kendall公司生产的Quinton Permcath双腔带涤纶套单针静脉留置导管。插管在操作室局麻下实行，由技术熟练的肾脏专科医师手术；6例患者经颈内静脉，5例经颈外静脉插入至上腔静脉心房上端，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3 cm，置管方法采用Seldinger技术。导管出口处一般用无菌纱布覆盖，手术留置导管均在血透的前1天，导管留置后，腔内保留肝素盐水备用。

2 透析导管使用与护理方法

2.1 透析导管使用方法

由于导管栓塞和感染是留置导管患者最常见的并发症。患者在透析结束后应先严格消毒导管，再用无菌注射器向动静脉腔内分别注入生理盐水5～10 mL，以保证管腔内再无血液，再按照导管要求容量，缓慢注入1∶1的肝素盐水，并于注毕前夹闭导管， 以保持正压，防止血液回流，最后拧紧肝素帽。如遇高凝者应考虑加大封管肝素比例，甚至可以选用纯肝素封管，以防止导管内血栓形成。每次透析前用消毒液消毒管口两遍，因为碘伏有逐步释碘、持续灭菌防止细菌经皮下隧道进入血液的作用[3]，所以笔者所在科室常规选用碘伏作为消毒液。消毒范围包括穿刺处皮肤，导管周围，导管与皮肤交接处至少上下10 cm，消毒后先用5 mL注射器抽吸管腔内上次封管时注入的肝素盐水各2 mL以上，仔细观察有无凝血块，抽出封管液后也要用生理盐水加压冲洗双腔导管。若发现管道抽吸不通畅，可选用20 mL注射器高压抽吸（切勿向内推压，以防血栓进入血液），并注意变换导管方向。

2.2 感染与栓塞处理方法

2.2.1 感染 严格执行无菌技术防止感染的发生。永久性颈内静脉置管的途径是中心静脉，距心脏较近，如果置管处被污染极易引起全身感染而危及生命。所以在透析操作过程中必须严格执行无菌技术操作。透析前必须严密观察皮肤置管处的炎性变化，及时发现早期炎性反应，早期处理。如果早期置管处有感染迹象，应该每天换药直至消失。如果继续发展应根据医嘱用抗生素封管或拔除导管。除常规消毒以外，在处理评估有感染风险的患者时，笔者所在科室采用结束透析时外涂百多邦的办法。本组发生感染2例次，2例次均发热，血培养为金葡菌，静脉应用抗生素连续7～10 d后好转。

2.2.2 栓塞 导管内血流不畅或血栓形成、患者血液高凝、抗凝剂使用不足、导管留置时间长等原因易引起导管栓塞。本组有3例次发生血栓栓塞，经及时溶栓治疗后均再通。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法：用尿激酶10万U加生理盐水至4 mL，分别向动静脉管腔内缓慢注入，保留30 min后回抽，可抽出被溶解的血凝块或纤维蛋白。若仍然无法再通，可反复进行此溶栓操作。

2.3 卫生宣教

教会患者及家属自我管理不容忽视，向患者及家属交待导管留置后注意事项，指导患者养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥、清洁；如需沐浴，禁止盆浴，并要将留置导管及皮肤出口处用防水敷料密封，以免淋湿。洗完澡后立即消毒出口。定期在鼻腔和置管局部皮肤外用百多邦软膏以减少葡萄球菌定植；如局部出现红、肿、热等现象，应立即就诊，以防感染扩散。保持必需的蛋白质、热量摄入，增强机体抵抗能力。告知患者不应剧烈运动，防止导管滑脱，一旦脱落，应立即压迫止血并迅速就诊。

3 结果

所有患者均一次置管成功。透析时血流量可达180～280 mL/min，发生感染2例次，血栓栓塞3例次，通过及时处理，导管均恢复功能，保证了满意的透析效果。11例患者留置（1.3±1.1）年。

4 讨论

本组回顾笔者所在科室19个月来使用带涤纶套的永久性导管作为血液透析血管通路患者11例，我们认为良好的护理是延长导管使用寿命的必要条件。虽有一定并发症，但可予防治。因维持性血透患者免疫功能低下，易发生感染，尤其是长期留置导管患者，严格无菌操作是防止感染的关键。而许多作者认为Permcath双腔导管主要并发症为栓塞（29%）[4]，其他研究也认为管腔阻塞是其应用的主要并发症。防止导管栓塞的又一关键环节是透析结束时肝素封管方法，所以严格遵守正确的操作手法是护理工作的基本要求。使用带涤纶套的永久性导管作为血透的血管通路的更长期的观察还在继续随访之中。

[1]肖海鹏，钟兴，修玲玲.糖尿病终末期肾病血糖管理的现状与对策[J]. 中国糖尿病杂志，2009，17（6）：12-15.

[2]张华贞，吴琼皎.血液透析169例临床分析[J].中国实用医刊，2010，37 （8）：55-56.

[3]陈伟芬，程永红，朱华，等.肿瘤患者行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究[J].中国实用护理杂志，2004，20（5A）：4.

[4]Bour ES， Weaver AS，Yang HC，et al.Experience with the double lumen silicon catheter for hemoaccess surgery[J]. Gynecology & Obstetric，1990，171(7):33-37.