胆囊切除术中肝外胆道意外损伤的原因及预防

王俊兴 马锦波

新疆生产建设兵团农五师精河医院外科，新疆精河833300

胆囊切除手术是腹部外科常用手术，术中胆道损伤时有发生。胆囊切除术时发生胆总管意外切断，无论对医生和患者来说都是一件不想发生的事情。有半数以上的患者在切断修复术后，发生胆道狭窄，如果存在胆汁引流不畅，可导致进行性肝脏损坏，肝功能衰竭，故有必要经常强调胆囊切除术中胆道损伤的预防。

1 临床资料

2007年1 月～2010年12月笔者所在医院普外科行胆囊切除手术430例。其中男198例，女232例，年龄21～75岁，平均（42.0±17.3）岁。术前B超检查慢性胆囊炎169例，慢性胆囊炎并胆囊结石176例，胆囊息肉85例。有腹部手术史者93例（阑尾切除、输卵管结扎、剖腹产等）。胆囊结石患者术前均有右上腹或上腹剑突下压痛，Murpny征阳性。

2 结果

430例胆囊切除术中，有65例胆囊与周围组织粘连紧密且包裹，术中分离解剖胆囊及胆囊三角区时出血较多。7例损伤胆囊动脉术中喷血，小心钳夹，小针细线缝扎止血成功。2例因胆囊与周围组织紧密粘连且包裹，胆囊三角解剖不清，术中损伤胆总管，行胆总管修补置三腔管引流，术后3个月拔管痊愈。5例胆囊与周围组织紧密粘连包裹且早期肝硬化，术中分离解剖胆囊时出血多，行胆囊大部分切除术。手术时间最长120 min，最短45 min，平均约75 min。术后切口感染8例，经抗炎换药治疗痊愈。术后住院时间平均9 d。出院后电话随访390人，随访时间1～6月，患者一般情况良好。

3 讨论

术中肝外胆道损伤的原因包括[1]：①术中盲目钳夹控制出血误伤胆道管。②病理或解剖因素使胆囊切除困难误伤胆道管。③胆总管较细，误认为胆囊管被结扎切断。④胆囊三角缝扎止血，误扎右肝管。⑤胆道变异、畸形术中误伤胆道管。⑥胆囊炎症时，胆囊充血、水肿、肥厚、粘连、胆囊三角区内血管、胆管解剖不清、术中误伤胆道管。

肝外胆道损伤的类型可分为完全横断伤（包括肝总管、胆总管的结扎切断）、非完全性横断伤和复杂撕裂伤。非完全性横断伤，主要指肝胆管的侧壁损伤。

肝外胆道损伤的临床表现[2]：术中如见胆汁不断从手术野中溢出，应注意胆道损伤，仔细探查多能发现胆管损伤处，部分病例术中未能发现损伤，术后出现进行性黄疸加重，胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管引出胆汁，应考虑胆道损伤。

国内外文献报道胆道损伤的发生率多少不一，一般为0.1%～0.5%。胆道损伤的发生率与医院硬件手术条件麻醉医师及助手的配合，手术医师的专业技术水平和手术经验，患者胆道周围是否粘连，胆道位置是否变异，胆道炎症等有着密切关系。

肝外胆道损伤的预防： ①手术者态度严谨、认真[3-4]。手术者的经验及认真态度，是胆囊切除术成败的一个重要因素。年轻或手术经验不丰富的医生、责任心不强的医生，要比责任心强，手术经验丰富的医生，损伤胆道概率大很多。据有关资料报道，胆囊切除手术损伤胆道的病例中，年轻手术经验不足，缺乏责任心的医生约占80%；重视手术质量，将胆囊切除术规定在医院医疗硬件条件较好，住院医师训练有素，且经验较丰富的住院医师主刀。手术者及助手在手术过程中还应精力集中，态度严谨。②麻醉充分，手术切口适合[5]。不论全身麻醉或硬脊膜外腔神经阻滞麻醉，只要麻醉充分，皆可获得良好的腹壁松弛效果，从而有良好手术野的显露，这样就可清楚暴露胆道系统的正常解剖和变异以及存在的病理变化。右季肋下斜切口胆囊显示较清楚，手术在横结肠以上的右上腹进行，术后肠粘连机会较少。右上腹经腹直肌切口，可根据需要延长切口，便于对腹腔其他脏器进行探查。两种切口各有优点，皆可顺利完成胆囊切除术。和任何手术一样，不应偏面追求过小的切口。手术切口大小以能顺利完成本次手术各项操作为好。③熟悉胆道的解剖变异：胆囊管向下平行肝总管行走一段距离进入肝总管右侧壁；胆囊管斜过肝总管前方汇入肝总管左侧壁；较短的胆囊管汇入肝总管；胆囊管汇入右肝管；

根据胆道系统的变异避免术中意外损伤：①胆囊管长且与肝总管长距离并行，在胆总管前壁、侧壁或后壁汇入胆总管。此种变异，胆囊管与肝总管常常包在一个鞘内，两管并行，在解剖胆囊管时，常造成肝总管或胆总管的损伤。即使胆囊管、肝总管不被结扎切断，但过多分离也易损伤肝总管、胆总管壁的营养血管，导致术后肝总管、胆总管纤维化，瘢痕狭窄。②胆囊管斜过肝总管的前面或后面，汇入肝总管左壁，左前臂或左侧又弯向右侧汇入肝总管右前臂。如不重视此等变异，有可能在解剖分离胆囊管时，损伤肝外胆道。③胆囊管过短与胆总管无确切分界线，或胆囊管与右肝管汇合，均有可能将胆总管误认为胆囊管或右肝管误认为胆囊管结扎切断。

正确辨认处理胆囊三角区血管和胆管。胆道手术的基本原则是：正确辨认每一解剖结构后才进行钳夹、结扎、切断，尤其是胆囊三角区。传统的胆囊切除方法有2种：一种是从胆囊底部开始分离，渐至胆囊颈，胆囊管的方法称为“递行”胆囊切除，此种手术方法优点是不易损伤肝右动脉、右肝管、肝总管和胆总管，缺点是术中分离胆囊时出血较多。较适用于胆囊三角区局部炎症水肿、粘连紧密、解剖结构不清的患者。另一种是从胆囊三角区开始，正确辨认胆囊三角区内的血管和胆管，确认胆囊管汇入肝总管的连接点，距肝总管0.5 cm处，结扎切断胆囊管，确认胆囊动脉进入胆囊壁后，靠近胆囊处结扎切断胆囊动脉，自胆囊颈向胆囊底部剥离胆囊。此种手术方法称为“顺行”胆囊切除。优点是分离胆囊时出血少，胆囊内容物不易在手术过程中因挤压而进入胆总管，缺点是如胆囊三角区有明显炎症，水肿、粘连，在分离胆囊三角区时易引起出血，损伤肝右动脉及肝外胆道。较适用于胆囊三角区炎症水肿轻，无粘连或粘连不紧密解剖结构清的患者。传统的“顺行”“递行”胆囊切除方法各有优缺点，笔者主张在多数情况下，可将2种方法结合使用。

胆囊切除手术过程中，应避免用力牵拉胆囊及胆囊管，过度牵拉的张力可以造成肝总管、胆总管成角，此种成角易被误认为胆囊管结扎切断。特别是在胆囊管较短，肝总管、胆总管较细的情况下。胆囊管分离后，可在胆囊管中部用7号丝线打一松节，而不切断，待胆囊从胆囊床剥离，正确辨认胆囊三角区内的血管和胆管后在胆囊管汇入肝总管距连接点0.5 cm处重新用4号丝线结扎切断胆囊管。这样做的好处是：①避免手术过程中胆囊内的小结石进入胆总管；②为最终判定所结扎管道是否是胆囊管留有退路，避免右肝管、肝总管、胆总管的损伤。

术中出血止血时预防胆道损伤[6]。胆囊动脉的来源和行径有多种变异，正常时来自肝右动脉，有时来自肝左动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，行径也有许多变异，手术时对胆囊动脉的解剖变异要有充分的认识。在结扎胆囊动脉时，要看清走行并尽量靠近胆囊侧，切断后双重结扎。

手术中变异的胆囊动脉及门静脉小分支，损伤后可有不同程度的出血。如有大出血时，切忌在胆囊三角区盲目钳夹止血，盲目钳夹止血极易损伤肝外胆管。

胆囊切除困难时预防胆管及血管损伤[7]。解剖胆囊三角区有困难，未辨清胆囊三角区解剖关系前，不可轻易钳夹、结扎、切断由肝门走向十二指肠方向的任何条索状组织。如有必要，术中通过胆总管行胆道造影，明确肝外胆管走形，或切开胆总管，以胆道探子作为标志，指示左右肝管、胆总管走形和部位[8-9]。

胆囊切除有困难时，可行胆囊大部切除术，即在贴近右肝管，胆总管处遗留部分胆囊组织。残留组织黏膜，用强力碘、酒精涂抹。也可先用电刀头烧灼处理后，再用强力碘、酒精涂抹残留组织。这样做既能简化手术步骤顺利完成手术又可有效预防胆道及肝外血管的损伤。但应注意胆囊后位病灶的切除[10]。

[1]张志磊.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因及预防处理[J].中国医学创新，2011，3（8）：170-171.

[2]罗丁，赵雄齐，李晓延.胆囊管开口于副肝管1例报告[J].吉林医学，2011，3（32）：622.

[3]谢凤翎，王城荣.胆囊切除术胆道损伤的预防[J].昆明医学院学报，2011，32（3）：35.

[4]张少山，张文权.腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的预防及应对方法[J].甘肃医药，2010，29（4）：425-426.

[5]陈运初.胆囊切除术致胆管损伤的临床分析及处理措施[J].中国医药指南，2011，8（9）：213.

[6]黄志强.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1992：908.

[7]蓝瑚.外科手术失误及处理[M].昆明：云南科学技术出版社，1992：241.

[8]谢光英，罗信平.医源性胆道损伤的分析及预防措施[J].中外医学研究，2010，8（29）：183.

[9]田明端，薛炳昆.医源性胆道损伤18例报告[J].中国当代医药，2010，17

（20）：171，174.

[10]郭新生，鲍民生，医源性肝外胆道损伤的处理[J].中外医学研究，2010，8（12）：160-161.