关节镜下陈旧性前交叉韧带损伤重建术围术期康复护理

张梅英 赵丽萍

漯河医学高等专科学校第二附属医院 漯河 462000

前交叉韧带(ACL)的损伤是最为常见的膝关节韧带损伤,在普通人群中参加体育和娱乐活动的日益增多,使面临ACL断裂风险的个体也不断增加。ACL在稳定膝关节以及对膝关节内旋、胫骨的活动中均起重要作用。目前,随着对ACL生物力学特性研究的不断深入,使ACL损伤的治疗进入新的阶段,其重点是提高重建韧带的稳定性、促进移植物在血管化、选择合适的重建材料、关节镜下微创手术及术后早期康复。关节镜下ACL重建是目前治疗ACL损伤最有效的治疗方法,但不规范的护理和功能锻炼,特别是术后早期(0～14 d)可以导致重建的韧带松弛或被拉长甚至断裂,不能发挥应有的作用,严重影响手术效果[2]。我科根据不同因素,如移植物的强度、固定活动性及韧带愈合情况;生物力学因素:移植物承受的负荷和张力;患者因素:包括愈合率和依丛性等,制定个性化康复计划,在实施计划时做到长计划、短安排,随时进行调整,所有患者均取得满意效果,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2009-01～2010-12收治143例ACL损伤患者,男97例,女46例,年龄 17～55岁,左膝63例,右膝80例,受伤至手术时间为伤后1月～7 a,所有患者均存在明显关节不稳症状,其中3例合并关节软骨损伤,15例合并半月板损伤,19例合并内外侧副韧带损伤。

1.2 手术方法 取自体腘绳肌腱重建,股骨端用带袢钢板固定,胫骨端用可吸收挤压螺钉固定。

1.3 疗效评价 根据Lysholm评分标准,对术前和术后患膝给予评分。记录术前和术后患膝抽屉试验和Lachman实验结果。术后随访6～13个月,膝关节主观和客观稳定性均明显改变,无关节粘连、伤口感染和血管神经损伤等并发症。抽屉试验和Lachman实验呈阴性,Lysholm评分由术前52分提高到92分,差异有统计学意义(P＜0.01)。

2 康复护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理:对患者的年龄、病史、拟行手术方式和麻醉方式等相关因素进行评估。患者得知病情需手术治疗后,常有紧张、焦虑、烦躁、恐惧等心理,我们要了解患者的心理状态,对患者提出的问题,耐心解释,有针对性地做好心理护理,加强术前宣教,说明关节镜下ACL重建的必要性,

目的是恢复膝关节的稳定性,避免继发半月板和关节软骨的损伤,具有创伤小、疼痛轻、功能恢复快等优点。使患者能够做到依从性良好,主动配合医护人员工作,增加信心,使之处于治疗的最佳壮态。

2.1.2 术前功能锻炼:术前的康复训练对于术后最终的康复效果非常重要,术前肌力训练可以增加关节的稳定性,同时预防股四头肌萎缩。

2.1.2.1 股四头肌舒缩功能锻炼:即在肢体静止不活动的状态下持续收缩股四头肌10 s左右,放松稍作停顿,如此反复进行,以30次为1组,进行10组/d。

2.1.2.2 直腿抬高:即患者平卧于床,将患肢伸直抬高,距床面45°,停顿 10 s后缓慢放下,充分放松后再反复进行,以20次为1组,进行10组/d。

2.1.2.3 保持关节活动度:通过蹬壁滑移、足跟滑移或膝关节主动辅助屈膝进行关节屈曲度练习,必要时可辅助口服消炎止痛药物。手术最好在患膝活动度达到健侧水平时进行,以利于术后膝关节功能恢复[3]。

2.2 术后护理 ACL重建术后股四头肌锻炼和直腿抬高是该康复计划的主要组成部分,以加速膝关节周围肌力的恢复,增加关节稳定性。康复计划应在医生指导下进行,由于每位患者病情不尽相同,执行时要结合患者具体情况制定个性化的康复方案。活动时患肢和健肢都进行锻炼,产生“交叉效应”,通过健侧肢体练习,加强患侧肢体的肌力[4]。对于那些未达到康复目标的患者,可以使用肌电刺激,形成生物反馈,这种方法可以产生立竿见影的效果,股四头肌在刺激下收缩,在ACL重建术后早期康复尤为有用。

2.2.1 踝泵训练:麻醉平面消失后,开始踝泵训练,要有节奏地伸屈踝关节,频率不宜过快,动作务必到位,以消除患肢肿胀,防止静脉血栓形成。支具锁定在伸直0位,膝关节完全伸直后,股四头肌收缩会造成胫股关节压力增加,从而减少前交叉韧带的应力[5]。患膝周围可用冰袋冷敷,15～20min/次,3～4次/d。如疼痛不明显,可尝试股四头肌的收缩。

2.2.2 肌肉功能练习:术后第1天行股四头肌等长收缩,在能忍受的范围内尽可能多做,同时应注意进行股四头肌和腘绳肌的联合收缩,即大腿肌肉绷紧与患腿用力下压膝下所垫软枕,使大腿后侧肌肉绷紧与放松,如此反复。因为腘绳肌肌力增加可以防止胫骨前移保护重建韧带,防止肌肉萎缩,增加关节稳定性[6]。需告知患者此练习应持续到术后3～4周,且应逐渐增加练习次数,一般 200～300次/d,具体数量因人而异。

2.2.3 直腿抬高锻炼:术后2～7 d鼓励病人练习股四头肌肌力,同时应加强股内侧肌的练习,给予两腿间加枕锻炼股内侧肌。外展直腿抬高训练,加强大腿外侧肌群肌力,锻炼外展肌,提高膝关节外侧方向稳定。同时每天至少进行5次的髌骨滑移(或者倾斜)练习,防止出现髌骨活动受限,降低关节僵硬的系数,活动后要继续使用支具固定,支具伸直位固定1周后可屈膝调至30°。

2.2.4 屈膝训练:术后 8～14 d,在加强肌力锻炼的同时,开始进行屈膝训练0°～90°。在患膝下垫枕,然后足跟离床面而直至患膝伸直,如此循环进行 5min/次,3～4次/d。也可在患肢踝关节处放1kg沙袋,然后按上述方法练习,以增加抬高效果,这是需要克服阻力的训练[7]。

2.2.5 负重训练:术后 15～28 d,在肌力得到基本恢复,股四头肌有力能抬腿且膝关节无肿胀时,按医嘱可扶双拐佩戴支具下地行走,因为在股四头肌肌力恢复到一定程度之前,膝关节稳定性差,过早负重有可能造成关节内新的损伤,应依据耐受情况先部分负重,逐渐完全负重。1980年Bair的研究发现适宜的负重,能使重建韧带的胶原纤维的排列更有序,促进韧带愈合,但过度负重能引起韧带断裂,可见韧带康复早期适当的负重是很有必要的,但必须掌握负重的时机和程度。要求患者继续股四头肌腘绳肌的共同收缩、直腿抬高训练,膝关节活动度维持在90°。

2.2.6 逐步恢复本体感觉:目前的ACL重建术只能使膝关节得到局部的稳定还不能完全恢复本体感觉,正常韧带的本体感觉对于膝关节正常功能非常重要,术后5～8周我们可以进行简单有效的骑自行车训练,2次/d,10min/次,根据恢复情况延长训练时间。

2.2.7 适当锻炼:术后3个月去除支具恢复正常生活及轻微体育活动,可进行游泳、骑自行车、上下楼梯等,促进患膝功能全面恢复,术后半年恢复正常体育活动。

3 讨论

ACL重建术后正确早期有效的功能锻炼,可使神经系统与运动器官间一度中断的联系得以恢复,并逐渐增加,改善血液循环,为组织输送更多的营养物质,有利于保护正常的肌力和关节灵活度[8]。术前有计划而且针对性的功能训练,术后使用支具积极正确的肌力训练以及关节活动度练习,保证了关节镜下ACL重建手术效果,使患者膝关节功能得到了最大程度的恢复。

[1]刘云鹤,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:224-225.

[2]冯丽梅,黎建春.关节镜下膝前交叉韧带的康复锻炼[J].中外健康文摘,2009,6(2):118.

[3]张俊—,王红亚,陈妙仙.13例关节镜下股骨端双隧道重建膝前交叉韧带的康复护理[J].中华护理杂志,2006,41(2):117.

[4]吕厚山主译.膝关节外科学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2006:755-764.

[5]刘亚波,吴新宝.黄雷翻译骨科运动学的最新观点与争论[M].北京:北京大学出版社,2002:149.

[6]施华芹,娄东久,李乐之.病人依从性的研究进展[J].中华护理杂志,2003,38(2):134-136.

[7]孙丽萍.前交叉韧带重建后膝关节本体感觉功能的康复训练与护理[J].中华护理杂志,2004,39(7):512-513.

[8]sachs RA,Daniei DM,stone M L,et al.Patettofeworal problem after anterior cruciate ligament reccstraetion[J].AM Jsports M ed,1989,17(6):76.