急性脑血管病伴意识障碍后抑郁发病情况分析

侯国勇 郑文权 韩玉洁

河南平顶山市中平能化集团医疗集团总医院神经内科 平顶山 467000

急性脑血管病,病情凶险,是脑功能障碍常见的原因。我院4 a来收治的196例急性脑血管病伴意识障碍的病,在病人意识障碍恢复后有116例存在不同程度抑郁,分析如下。

1 一般资料

1.1发病情况急性脑血管病196例意识障碍发生率:脑出血35.20%(69/196),蛛网膜下腔出血9.69%(19/196),脑栓塞7.65%(15/196例),高血压脑病 9.18%(18/196),脑血栓形成38.27%(75/196);有起病诱因可查者106例,依次为劳累58例,情绪激动33例,饮酒15例。前驱症状表现为头痛、肢体麻木、无力、语言不清、恶心、呕吐。

1.2意识障碍与预后的关系缺血性脑卒中伴意识障碍90例中,深昏迷11例,浅昏迷22例,嗜睡44例,死亡13例;出血性脑卒中意识障碍88例中,深昏迷24例,浅昏迷11例,嗜睡42例,死亡11例。

全部病例均有颅脑CT检查确诊,符合急性脑血管病诊标准。75例脑血栓形成中有13例符合动脉溶栓治疗标准进行DSA检查后溶栓,有9例溶栓后病性有明显改善,其中有6例进行了介入治疗(支架置入);88例出血性脑卒中患者中,有16例DSA检查后有5例进行了介入治疗(放置血管支架或弹簧圈),22例进行了颅内血肿清除术,6例进行微创血肿碎吸术。116例抑郁症患者,其中脑出血18.10%(21/116),蛛网膜下腔出血9.48%(11/116),脑栓塞 5.17%(6/116),高血压脑病14.66%(17/116例),脑血栓形成44.83%(52/116)。116例伴发抑郁诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中脑器质性精神障碍症状标准[1]。

2 讨论

脑卒中后抑郁(PSD)是指卒中发生后患者除神经功能缺损外,同时还出现情绪低落、自责自罪、兴趣减退、失眠、焦虑等情绪障碍,且症状持续2周以上,也称卒中后抑郁障碍。PSD不仅影响患者的生存质量,也妨碍其神经功能恢复,不仅给患者带来躯体和精神上的痛苦,而且增加了家庭和社会负担。

急性脑血管病伴发意识障碍患者,意识障碍恢复后抑郁发作比不伴意识障碍的急性脑血管病发生率高。脑卒中后抑郁(PSD)研究发现脑损伤的部位与抑郁症状密切相关,大脑优势半球额叶皮质和基底节区损伤的患者较其他部位损伤患者在数周内更易出现抑郁症状,而且更严重。左侧额叶损伤伴运动性失语的患者常表现为沮丧、易怒,因无法表达需要易产生过激行为,右侧半球病变更多表现出淡漠、无欲、精神运动迟滞等。近年来国外研究发现PSD患病率与脑卒中的严重程度和功能缺陷的严重程度成正相关。本组抑郁病例临床及影像资料分析中也证实了这一点。

PSD确切的发病机制尚不清楚,现在较多研究者认为,脑卒中后抑郁的发生是生物、心理、社会等多因素作用的结果,并与大脑损害后的神经生物学改变有关[2-3]。主要有“原发性内源性学说”和“应激学说”。“原发性内源性学说”认为,PSD的发生是由于卒中病灶破坏了与情绪有关的去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)和5-羟色胺(5-hych-oxytrypmline,5-HT)能神经元及其通路所致。NE和5-HT能神经元位于脑干,其轴突通过丘脑和基底节,然后环绕胼胝体及放射冠,通过深层皮质到达额叶皮质,形成额叶/颞叶一基底节一脑干腹侧环路。该环路负责控制情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知和性冲动,其损伤会导致NE和5-HT含量下降产生抑郁。该机制可被认为是PSD发生的内因。“应激学说”认为,PSD是患者对躯体残疾的反应。卒中后患者认知和神经功能障碍导致其生活能力下降,社会功能减退,家庭和社会角色发生改变,使其产生无用感、绝望感和包袱感,从而诱发和(或)加重抑郁情绪。患者神经功能缺损越重,生活能力就越差,则意味着应激源的刺激强度越大,发生PSD的可能性也就越大,程度也越重。该机制可被认为是PSD发生的外因。多数学者认为,“原发性内源性学说”可解释急性期PSD的发病机制,而“应激学说”可解释恢复期PSD的发病原因。

本组病例中抑郁症的发生大部分在原发疾病恢复期,大多在发生疾病的40 d左右,和原发病恢复的快慢与好坏有关。这说明抑郁症的主要症状如情绪低落等的产生是因为患者感到自己的疾病无法好转,对治疗和康复失去信心,甚至个别患者出现自杀倾向。这一现象提醒临床医师对抑郁多加注意,及时和患者沟通,鼓励患者树立信心,从而降低抑郁症的发生率。

本组病例抑郁症的发生率较高,可能与发病初期伴有意识障碍有关,也就是说与病情的严重程度相关。本研究提醒在临床实践中,对伴有意识障碍的急性脑血管病,在意识恢复时更应该注意抑郁的发生和治疗。

[1]吴江,主编.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:374-375.

[2]Politi P,Sciarini P,Lusignani GS,et al.Depression and stroke:an up-to-date review[J].Epidemiol Psichiatr Soc,2006,15(4):284-294.

[3]万京华,姚欢,王君莲.老年急性脑卒中后所致抑郁症36例[J].医师进修杂志,2005,28(4A):49-50.