副肿瘤综合征8例临床分析

陈 敏 张钦昌

河南南阳市第一人民医院神经内科 南阳 473010

神经系统副肿瘤综合征(paraneop lastic syndrome of nervous system,NPS)是指机体各系统的恶性肿瘤或潜在的恶性肿瘤,在非浸润、压迫或转移的情况下,产生“间接”或“远隔”效应而出现的神经系统综合征[1]。由于多数神经系统损害症状出现较早,原发癌的症状不明显,常给临床诊断带来困难,误诊率较高。为进一步熟悉本病的临床特点,提高本病的诊断率,现总结本人进修期间搜集的中国人民解放军总医院2010-01～2010-07收治的8例PNS的临床特点及预后。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例,男6例,女2例;年龄51～66岁,平均50岁;病程1～21月。均首诊于神经内科。首发症状:1例表现为四肢近端肌无力,伴硬皮病等症状,1例为共济失调,1例为四肢近端无力伴球部肌肉及上睑下垂,似重症肌无力表现,1例为根性神经痛伴尿便障碍,1例为视物成双,1例为四肢近端无力伴呼吸肌受累,1例为鞍区感觉异常伴尿便障碍,1例为头痛、恶心、呕吐。急性起病者2例,亚急性起病5例,慢性起病1例。

1.2 方法 所有病例均行常规全身和神经系统专科检查以及血尿便、血生化常规检查、全套血液肿瘤标志物检查;部分病例行脑脊液常规、生化、病理细胞学检查,根据可疑原发肿瘤所在脏器行胸部等64排CT平扫及增强扫描,头颅MRI、ECT全身骨扫描等影像学检查;部分病人进行PET检查;对肢体无力、腱反射明显减低者行肌电图、神经传导和神经重频刺激等检查,7例病人经病理证实确诊,1例PET检查高度怀疑肿瘤。

2 结果

本组诊断为亚急性运动神经元病1例,LAMBERT-Eaton肌无力综合征1例,亚急性小脑变性1例,皮肌炎1例,脑脊膜癌变3例,癌性周围神经病变1例。6例出现神经系统多个部位受累症状,其中亚急性小脑变性合并周围神经病变1例,皮肌炎合并硬皮病1例。原发肿瘤为肺癌5例,肺低分化鳞癌1例,小细胞肺癌4例,乳腺癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例,肺癌可能性大者1例。原发肿瘤中7例是通过术后病理或术前内镜检查及病理诊断明确的,非霍奇金淋巴瘤1例通过骨髓穿刺和淋巴结活检而确诊。亚急性运动神经元病患者肌电图符合运动神经元病表现,颈胸腰骶四段均出现典型失神经支配改变,可见大量自发电位,小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多位相增多,大力收缩时呈单纯性电位,胸锁乳突肌肌电图亦异常;1例亚急性小脑变性患者重频刺激见高频递增大于500%,低频刺激未见,未见肯定递减;1例LAMBERT-Eaton肌无力综合征见典型高频递增、低频递减;1例乳腺癌患者以肌病为首发症状,病后半年肌电图表现为双侧正中神经损害,病后20月肌电图呈肌源性改变;患者均行头颅MRI检查,1例亚急性小脑变性,1例亚急性运动神经元病,1例 LAMBERT-Eaton肌无力综合征,1例马尾圆锥综合征,1例皮肌炎患者颅脑核磁未见异常;3例脑脊膜炎患者见脑脊膜强化,其中1例最初误诊为炎性脱髓鞘患者最初脑桥腹侧左侧份异常信号,左侧三叉神经根出脑干处异常强化,3月后颅内病灶增大,且出现脑膜强化。8例均行血肿瘤标志物检查,发现异常者7例,其中3例为胃泌素前体增高,1例为血清铁蛋白升高,1例为血清铁蛋白升高及抗Hu抗体阳性,1例为CA724、CYFRA21-1均升高,1例为血清铁蛋白、NSE、CEA、CA125均升高。4例行腰穿检查,脑脊液蛋白增高4例,1例明显增高,蛋白最高达5122 mg/L,2例脑脊液白细胞数轻度增高,2例脑脊液压力升高,葡萄糖、氯化物均正常,1例细胞学检查发现小细胞肺癌细胞。1例行肌活检检查见肌纤维萎缩。病理结果:小细胞肺癌4例,肺低分化鳞癌1例,乳腺浸润型导管癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例。明确肿瘤病灶后,有1例行手术及术后系统放疗和化疗,3例行系统化疗,2例行保守治疗,2例放弃治疗而自动出院。预后:四肢无力、硬皮病患者术后半年肌无力及皮肤发硬症状有所改善,亚急性小脑变性患者化疗后2月能下地行走;保守治疗2例预后差,自动出院者2例,淋巴瘤1例5个月后死亡,小细胞肺癌者3个月死亡,系统放化疗后肌无力综合征患者半年内逐渐恢复。早期误诊情况:本组病例中1例误诊为重症肌无力,1例误诊为肌病,1例误诊为炎性脱髓鞘病变,1例误诊为酒精性中毒,2例误诊为结核性脑膜炎,1例误诊为运动神经元病,1例误诊为非特异性炎症。误诊率50%。

3 讨论

PNS是肿瘤通过远隔效应引起的神经系统合并症,既没有肿瘤转移直接侵犯神经组织,也没有其他如代谢性、感染性、血管性或治疗相关性损伤等病因[2]。目前普遍认为PNS一种自身免疫性疾病,其准确的免疫病理方面的遗传机制还不清楚。认为肿瘤细胞与患者的神经细胞间存在共同的抗原决定簇,肿瘤细胞作为启动因子诱发机体生高度特异性抗体,此种抗体在补体的参与下,不仅攻击、抑制肿瘤细胞,同时也攻击、损害了神经细胞。神经细胞损害后又进一步释放出的抗原可引起鞘内抗体合成,导致更为广泛的免疫应答反应,使更多的部位受损。大多数副肿瘤性自身抗体存在较为广泛,能与较多神经细胞反应,并且与大量的临床神经系统综合征或多病灶的脑脊髓炎相联系。这些抗体中较普遍的是抗Hu抗体和抗CV2抗体。罹患小细胞肺癌的患者体内往往能检测出不止一种类型的抗体[3]。PNS可累及神经系统任何部位,所以临床上常常表现为多种PNS,单一出现的情况较少。PNS的症状和体征可出现在肿瘤发现之前、同时或之后,其病程和严重程度与原发性恶性肿瘤的病程和恶性程度没有相关性[4-5]。PNS共同的临床特点: (1)发病年龄平均60岁,男女比例因亚型不同而有所区别; (2)多呈亚急性起病,数日至数周症状达到高峰,患者初次就诊时多存有严重的神经功能障碍。极个别患者呈急性病程[6];(3)多数患者的PNS症状先于肿瘤出现,原发肿瘤的诊断平均延迟(6.5±7.0)个月。对于那些肿瘤症状在先的患者,PNS多预示着肿瘤进展或复发。需要指出的是:大约20%的患者尸检也找不到原发肿瘤,可能是因为患者的免疫应答成功地抑制了肿瘤的生长和转移[6]。同时,这可能也是个别患者病程中出现自发性缓解的原因。引起神经系统副肿瘤综合征最常见的原发肿瘤是小细胞肺癌,发生率1%～3%[7-8]。临床上PNS累及部位广泛,它可影响神经系统的任何一个部位,尤其在周围神经系统表现多样。本组患者中,癌性周围神经病变最多见,其次是Lambert-Eaton肌无力综合征和亚急性小脑变性。另外,通过分析可知同一患者身上可表现多种PNS类型,如亚急性小脑变性合并周围神经病变、周围神经病变合并肌无力综合征等。本组资料显示,PNS以男性多见,发病年龄多在中年至老年的过渡期。原发肿瘤以肺癌较多,特别是小细胞肺癌,其他肿瘤包括乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin淋巴瘤、生殖细胞瘤和胸腺瘤、消化道肿瘤如肝癌等。大约1/2的PNS患者在出现症状时,原发性肿瘤刚处在早期可根治阶段,故当老年患者出现持续而又难以解释的神经系统功能缺损,要考虑到本病,研究证实, PNS发病是免疫介导的。近年来,在PNS患者血清和脑脊液中发现了一些抗神经元抗体,如抗Hu、Yo、Ri抗体等,对PNS诊断具有一定作用。故如有条件则尽可能做上述抗体的检测,对早期发现PNS和原发肿瘤意义重大。

[1] 陈永茂,宋利,李海华.神经系统副肿瘤综合征25例分析[J].国际肿瘤学杂志,2006,33(4):314.

[2] 杨期东主编.副肿瘤综合征[M].北京:人民卫生出版社, 1994:186-195.

[3] Pittock SJ,KryzerT J,Lennon VA.Paraneopl asicant ibodies coexist and predict cancer,not neurological syndrom e[J].Ann Neurol,2004,56(5):715-719.

[4] 钟林清,彭友敬,郑志雄.神经系统副肿瘤综合征13例误诊分析[J].临床误诊误治,2003,16(5):177.

[5] 程立.神经系统副肿瘤综合征15例临床分析[J].中国老年学杂志,2006,26(3):329-33.

[6] Rees JH.Paraneoplastic sy ndromes:when to suspect,how to confirm,and how to manage[J].J Neurol Neurosurg Psychi-atry,2004,75:43-50.

[7] Elrington GM,M urray NM,Spiro SG,et al.Neurophysiological paraneoplastic syndromes in patients with small cell lung cancer:aprospectivesurvey of 150 patients[J].J Neurosurg Psy chiatry,1991,54:764-767.

[8] van Oosterhout G A,van de Pol M,ten Velde GP,et al.Neurologic disorders in 203 consecutive patients with small cell lung cancer[J].Cancer,1996,77:434-441.