改良立体定向软通道微创介入治疗高血压性壳核出血46例

叶金练 胡伟鑫 吴文彬 翁挠南 陈龙钦 陈建才 沈清芳 谢泽锋 陈文杰 李绍熹 苏志民

福建安溪县医院 安溪 362400

我科于2010－07～2011－06应用改良立体定向软通道微创介入治疗高血压性壳核出血46例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男27例，女19例，年龄38～90岁，平均67.2岁，既往有高血压史38例。

1.2 术前状态 GCS评分：13～15分6例，9～12分22例，3～8分18例。

1.3 影像特点 所有病例均经至少1次头颅CT扫描。依据血肿分型：壳核局限型17例，壳核内囊型16例，壳核脑室型13例。按多田公式计算（不包括脑室出血）血肿量最大160 mL，最少35 mL。

1.4 手术指征 在没有凝血功能障碍前提下，患者及家属同意。

1.5 手术方法 根据头颅CT的解剖位置，在CT平面导向下标好穿刺点、穿刺方向（即定点、定向），一般为正中矢状线旁开15～25 mm，晶状体中线上方45～60 mm的前额之交。根据比例尺算出穿刺长度（定深）。浸润麻醉后，呈肾形、纺锤型的血肿，沿血肿最大长轴，从前额入路，建立引流软通道。用特制的颅脑引流管（山东正大医疗器械股份有限公司生产的整套引流系统）盲端带4～8个侧孔，直径3～5 mm，长20 cm的优质硅胶材料制成，可以防止引流的逆流和部分调节血肿腔的压力。由穿刺点沿穿刺方向将引流管置于血肿腔的远端，引流管远端离血肿壁0.5～1 cm，通过受压脑组织的膨胀，复位过程中挤压，经尿激酶液化的血肿，使陈旧性出血沿引流管的侧孔排出颅外，达到了血肿清除与脑组织复位同步进行，经三通阀反复注入尿激酶入血肿腔引流（尿激酶2～10万U溶于2～5 mL生理盐水，1～2次／d），至血肿基本消失后拔管，生物胶粘合创口皮肤。

2 结果

46例患者好转出院39例，其中4例为开颅血肿清除术后第二次再出血者，中途自动出院3例，气管切开1例，死亡3例，1例院内死亡原因为心肌梗死、心力衰竭，2例院外死亡原因为多脏器功能衰竭。病死率10.86%，住院时间3～25 d，平均18 d。好转出院39例采用日常生活能力（ADL）量表评定生活能力状况。ADL分级：1级为完全恢复日常生活能力，2级为独立生活能力，并恢复部分社会生活能力，3级为日常生活能力稍需别人帮助，4级为保留意识但卧床不起，日常生活需要别人帮助，5级为植物生存状态。本组ADL1级19例，ADL2级14例，ADL3级4例，ADL4级2例，ADL5级0例。

3 讨论

3.1 软通道微创介入血肿清除术的优点 该手术与传统的开颅手术比较，具有以下优点：（1）局部浸润麻醉对机体干扰轻；（2）手术时间短，一般15～30 min；（3）脑损伤轻微，穿刺直径仅3.5～4.0 mm；（4）借助CT定位方便、准确，避免其他损伤因素；（5）迅速达到脑内减压，几分钟即可达到减压效果。危急时可在床边进行，做到争分夺秒；（6）经济合算，费用仅为开颅手术费用的1／4左右；（7）减少因全麻带来的肺部问题，尤其是老年人，本组仅1例行气管切开；（8）缩短住院周期，提高病床使用率；（9）特殊的引流装置可同时监测颅内压，指导脱水药的合理使用；（10）克服了患者及家属对开颅手术的恐惧，易被接受。

3.2 手术时机和适应证 高血压脑出血很多时候手术的主要目的是为了清除血肿，解除脑组织的继发性损害。手术的最佳时机应选择在6～72 h进行，此期间血块多已凝固，处于相对静止状态，此时手术再出血的概率较小，脑组织的继发性损害也较小，效果好。若超过72 h后，则血肿周围脑组织受压，脑水肿加重，效果较差，但手术仍有意义。在没有凝血功能障碍前提下，只要患者及家属同意，术者有把握手术的能力，即可施行该手术。患者年龄大，病情重可不列为手术禁忌［1］。用其他术式术后再次壳核出血的病人，可选用。外伤性骨瓣开颅术后迟发性额部脑内血肿者，可选用。

3.3 壳核出血的穿刺点 选择在前额部，可避开重要结构及功能区，避开血管较多的侧裂区，减少了副损伤，提高手术高安全性。拔管后病人担心额部手术疤痕，影响美观。我科废除常规的缝合术，改用生物胶粘合术［2］，即先硬膜粘合，再皮下粘合，最后皮肤粘合，既牢固又美观。同时术前有意选择额纹沟为穿刺点，也大大减少了疤痕。1个月后伤口基本难以辨别。

3.4 软通道 设计特点：（1）软管，进管时对脑组织神经起分离而非切割，损伤小；（2）CT检查无伪影，能在CT介导下完成；（3）可调整方向；（4）三通管设计、防逆流设计、利于引流液的收集和计量；（5）可同时监测颅内压。

3.5 缺点及注意事项 微创介入血肿清除术不是在直视下进行，不能有效止血是其局限性。术前或术后可停用或减少甘露醇、呋塞米等脱水剂的使用，在心功能允许的情况下，适度使用较多的生理盐水，维持相对较高的颅压，科学合理地注入尿激酶，有利血肿引流、排出。同时适当的镇静和止血也是必需的。

特有的三通管设计为注入尿激酶带来了方便，也大大减少颅内感染的机会。引流装置有防逆流的处理，即减少颅内感染的机会，也便于引流液的收集和引流量的计算。同时可作为颅内压监测，方便、安全。应用改良立体定向微创介入治疗高血压性壳核出血，坚持了个体化原则，用最小的创伤，在较短的时间内最大限度清除血肿，应用一次性使用颅脑外引流器，实施系统化目标化全程整体颅脑出血的观察，对预防控制感染，减少并发症，具有良好的优越性，适用于有CT的基层单位医院推广，尤其适用于老年患者。

［1］刘振川，徐立明，赵仕欣 .微创介入颅内出血（血肿）清除技术的应用研究［J］.中国临床神经外科学，2000，8：137－138.

［2］叶金练，胡伟鑫，陈建才 .微创穿刺治疗脑内血肿［J］.医药产业资讯，2006，5：39.