36例复杂Pilon骨折的手术治疗分析

孙洪波

（辽宁省丹东市中心医院骨科，辽宁丹东 118000）

Pilon骨折属关节内骨折，在治疗上要求较高，不恰当的处理常导致踝关节功能严重受损。现对笔者所在医院2005年1月～2010年10月手术治疗复杂Pilon骨折36例患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者，男24例，女12例；年龄19～63岁，平均34岁；车祸12例，高处坠落伤18例，其他6例；Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。

1.2 治疗方法

根据踝关节正侧位及斜位片或CT三维重建行骨折分型，选择入路和内固定方法。一般不急诊手术，若为开放骨折，则行清创术，对于软组织肿胀重，应予脱水、跟骨牵引，待消肿后二期手术。手术方法：（1）有限内固定结合外固定架9例。先复位腓骨，用1/3弧形板或重建板固定，再暴露胫骨远端关节面，用克氏针撬拨关节面进行复位，关节面塌陷压缩，可行植骨，再用螺钉或克氏针有限内固定，尽量减少软组织剥离，使折块与骨膜和关节囊相连，于跟骨穿2枚固定针，胫骨近端穿2枚固定针，用外固定架超踝关节固定。（2）切开复位内固定2 7例，方法：先复位固定腓骨骨折，恢复胫骨远端长度，后探查胫骨折端和踝关节面，复位胫骨以及关节面的骨折，保持关节面平整，重点复位内踝、前外侧和后唇骨块，若干骺端有骨缺损，则需取自体髂骨植骨，后用胫骨远端内侧、外侧解剖钢板或重建钢板固定。术后常规消肿及用抗生素治疗。术后2～3d拔引流，坚强固定的病例，术后即行不负重下踝关节被动功能锻炼，6～8周后，行踝关节主被动功能锻炼，并渐扶拐下地活动，定期复查，至骨性愈合后方能渐负重。

2 结果

36例均获得随访，随访时间6～24个月，平均14个月。术后复查，Ⅱ型17例均达解剖复位，Ⅲ型15例解剖复位，4例出现≤2mm胫骨关节面移位，全部病例均骨性愈合。按Mazur等的踝关节功能和症状评价，优17例、良13例、可4例、差2例，优良率83.3%。

3 讨论

Pilon骨折属关节内骨折，常严重破坏关节面、干骺端骨质粉碎，骨折对位差，软组织损伤重。不恰当的处理常常导致踝关节功能严重受损，治疗上要尽量使关节面解剖复位，避免创伤性关节炎的发生。

手术应视皮肤和局部软组织损伤情况选择手术时机。经过几天治疗，软组织肿胀轻，皮肤无张力性水泡，可行手术。损伤较重，应先行消肿和水泡的处理，伤后6～15d软组织肿胀消退，皮肤皱摺出现后再行手术。因骨折发生两周后，折端血肿机化，骨痂形成，骨折复位和固定难度都会增大，故复杂Pilon骨折尽量在两周内手术。治疗的关键是骨折的分类，应行踝关节正侧位及斜位片或CT扫描。

治疗Pilon骨折原则[1]：重建腓骨，重建胫骨关节面，骨缺损的骨移植，支持钢板的支撑。腓骨骨折的复位较重要。胫骨关节面的修复、有效的维持复位或重建是治疗重点。因Pilon骨折常软组织损伤严重，为避免皮肤坏死、内固定外露、伤口感染等并发症，减少软组织的剥离加内固定植入，选择应用有限切开螺钉或克氏针内固定结合外固定架。但是有限内固定结合外固定架不易达到关节面的解剖复位，复位欠缺及内固定不牢，难以早期功能锻炼。切开复位内固定在直视下复位关节面，骨缺损用异体骨或自体骨填补，胫腓骨用钢板坚强内固定[2]。

术中应该注意保护软组织。Pilon骨折多合并腓骨骨折，应先复位。腓骨骨折的复位及固定对Pilon骨折有加强作用，且可恢复肢体长度。为防止皮肤坏死，胫腓两侧的切口距离应≥7cm。自体骨或异体骨移植可促进骨折愈合和增加骨折稳定性，同时有利于防止关节面复位后再塌陷，切口如果张力过大，应先闭合内侧胫骨切口，腓侧切口可延期闭合。

Pilon骨折并发症较多，早期主要是皮肤坏死、伤口闭合困难、感染。对张力高的切口不能强行缝合，宜作减张缝合。对局部皮肤坏死宜早期切除，尽早作皮瓣移植以覆盖创面。晚期并发症主要是骨折延迟愈合、不愈合、创伤性关节炎、关节僵硬、慢性骨髓炎等，治疗可考虑行关节融合术，但必须严格掌握适应证。术后早期关节功能锻炼有利于功能恢复、肢体肿胀消退和骨折的愈合。术后2d开始踝关节被动屈伸，术后3～4d被动屈伸加主动屈伸。根据愈合情况决定负重时间。

总之，Pilon骨折的治疗，根据软组织损伤程度、选择恰当的手术时机、采用分期手术内固定结合外固定等方案，能减少Pilon骨折治疗的并发症，关节面解剖重建的精确度和骨折固定的稳定是手术关键。

[1] 张波，黄雷，王满宜，等. 胫骨Pilon骨折的手术治疗[J]. 中华骨科杂志，2001，21（7）：403-407.

[2] Sands A，Grujic L，Byck D，et al. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced Pilon fracture[J]. Clin Orthop，1998，374：131-137.