非手术治疗小儿脾外伤10例

刘征吉 罗春芬

（浙江省台州医院小儿外科，浙江临海 317000）

脾外伤在小儿腹部闭合性损伤中最为常见。传统观点认为：脾脏外伤一经确诊，应立即手术治疗，随着现代医学对脾脏形态和功能的不断研究以及诊疗技术的进步，非手术治疗小儿脾外伤已经成为治疗的重要手段之一。笔者所在医院2007～2010年采用非手术治疗脾外伤患儿10例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组脾外伤患儿10例，男6例，女4例；年龄4～9岁；受伤至就诊时间：30min～24h，平均8.5h；Hb85～135g/L，其中Hb＞110g/L者3例，90～110g/L者6例，＜90g/L者1例。受伤原因：车祸4例，挤压3例，摔跌伤3例。1例合并肝挫伤，2例合并肾挫伤。

1.2 临床表现及诊断

本组患儿均有腹部或左侧季肋部外伤史，有腹部疼痛或压痛，其中3例有全腹压痛及反跳痛，1例在入院时有失血性休克表现，经输液或输血后血流动力学平稳；10例均经彩超或CT检查诊断明确，损伤程度根据美国创伤外科协会（ASTT）脾外伤分级标准：Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例。

1.3 治疗方法

（1）置外科监护病房，绝对卧床休息2周；（2）监测生命体征，如血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度等；（3）动态观察腹部体征、血红蛋白、红细胞压积及尿量情况；（4）禁食、持续胃肠减压以减轻腹胀；（5）应用止血剂及高效广谱抗生素；（6）定期复查床边B超，必要时复查CT；（7）住院治疗2～3周，出院后限制活动3个月。

2 结果

本组10 例患儿均经非手术治疗成功。其中1例在入院24h后Hb较入院时下降，达75 g/L，但生命体征平稳，腹部无腹膜刺激征，输血后，Hb升高并保持稳定，最后亦经保守治疗成功。随访3～18个月，无并发症出现。

3 讨论

脾脏血供丰富，质地脆弱，而小儿腹壁薄，腹肌力量差，对外力的抗衡能力较差，故腹部外伤中脾脏是最容易损伤的器官，在闭合性腹外伤中，发生率占20%～40%。脾脏有造血、滤血、储血和参与调解免疫的功能，对性激素、肾上腺素、甲状腺素等均有不同程度的调解作用。据文献记载，小儿脾切除后感染发生率比正常小儿高近60倍，死亡率超过半数[1]。因此随着对脾脏功能认识程度的逐步加深，目前认为脾脏虽非生命必须器官，但绝非可有可无。小儿脾外伤，进行保脾治疗有其必要性。

小儿脾外伤非手术治疗的可行性：研究表明，脾脏血管同肝脏一样，是分段的。脾动脉在脾门附近依次分出脾叶动脉、脾段动脉，其通常与脾脏的纵轴相垂直。脾脏损伤多数与脾轴呈垂直的段间破裂，损伤脾门大血管较少见。多数不与段间血管相连，因此短时间内可自行止血。国外有学者报道[2]脾外伤患者手术中发现约1/4病例出血已经停止。脾脏内储存有大量血小板亦有利于血凝，能自行止血，小儿的血管和脾包膜含较多平滑肌与弹力纤维，损伤血管较易收缩，脾包膜对脾损伤有压迫止血的作用[3]，故小儿脾外伤非手术治疗的效果优于成人。

脾外伤损伤具有时相性，非手术治疗必须遵循严格的适应症：（1）入院时生命体征平稳，血流动力学稳定或虽有轻度失血性休克，经补液或输血后血压、血红蛋白等迅速改善，且维持稳定，无继续失血表现；（2）借助查体及各种辅助检查排除必须手术的腹部其他脏器严重损伤；（3）B超或CT检查提示非破碎性损伤；（4）具备院内监护的器械条件；（5）凝血功能正常，非病理性脾破裂。

非手术治疗中应注意的事项：（1）保持绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽或用力排便等增加腹压的动作；（2）反复查体，注意腹胀、腹痛、腹肌紧张情况等腹部症状、体征，有无迟发型出血或合并其他脏器损伤，并定期复查B超或CT了解脾脏损伤的转归情况；（3）伤后72 h保证输血、输液后，严格监测血压、脉搏、神智情况，检测血红蛋白和红细胞压积，如血压、血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示存在活动性出血，须中转手术治疗。

非手术治疗使小儿保留了脾脏，从而避免或减少了因无脾脏导致的一系列不良反应。但非手术治疗应遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则，治疗中必须密切观察病情变化和连续监测生命体征，同时准备充足的血源,随时做好中转手术的的准备，此方法是安全可行的。

[1]张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社，2003：535.

[2]张永川，刘林波，朱坤.脾外伤非手术治疗52例报告[J].四川医学，2008，29（12）：1660.

[3]黎鳌.现代创伤学[M].北京：人民卫生出版社，1996：793.