中青年脑干梗死18例临床分析

杨淑玲

（广州市白云区第一人民医院内科，广东广州 510410）

脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损[1]。脑干梗死是脑梗死的一种少见类型，是由于椎-基底动脉系闭塞所致的梗死。其临床表现复杂多样，易误诊及误治，尤其是中青年患者，现将笔者所在医院近年收治的18例中青年脑干梗死患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例患者，均为2003年1月～2010年9月在笔者所在医院住院的患者。其中男12例，女6例，年龄23～58岁，平均（41.3±2.7）岁，起病至入院时间2～32h，平均（19.6±5.2）h。其中外来务工人员占9例。既往有高血压病史5例，糖尿病史2例；吸烟史13例，饮酒史4例；肥胖体型3例，高脂血症3例；18例患者静态起病12例，动态发病6例。临床症状：头晕13例，头痛6例，肢体力弱16例，肢体麻木感10例，视物旋转8例，恶心、呕吐12例，视物成双2例，口角歪斜11例，饮水呛咳6例，吞咽困难4例，行走不稳2例，视物不清2例。神经系统体征：所有患者均神志清醒，纯偏身肢体运动障碍14例，交叉性瘫2例，其中2例肢体肌力为0级；感觉障碍10例，均为纯偏身感觉障碍，无交叉性感觉障碍；动眼神经瘫痪1例，外展神经瘫痪2例，面神经瘫痪12例，其中周围性面瘫3例，中枢性面瘫9例；舌下神经瘫痪9例，球麻痹6例。Wallenberg综合征1例，Horner征2例。仅为眩晕而无定位体征者1例。入院后确诊高血压者14例，确诊代谢综合征3例，单纯糖尿病2例。

1.2 影像学检查

所有患者均行头颅CT检查，6例行MRI检查。其中MRI检查提示脑干梗死、脑桥梗死4例，延髓梗死2例，其余患者因经济及其他原因仅行头颅CT检查，在起病24h后行头颅CT检查，均提示脑干梗死，其中1例合并右侧小脑梗死。

1.3 其他辅助检查

空腹血糖高于7mmol/L者5例。血脂系列：总胆固醇（TC）增高8例，甘油三酯增高9例，其中2例糖尿病患者为单纯甘油三酯（TG）增高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高5例，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低3例。B超示脂肪肝6例。颈部血管彩色多普勒显像示颈动脉硬化，动脉硬化斑块形成5例，其中双侧1例，单侧4例。血同型半胱氨酸升高3例。纤维蛋白原升高6例。

1.4 治疗方法

所有患者均予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑供血、营养神经、改善脑细胞代谢等治疗，据病情部分患者予低分子肝素抗凝治疗，尤其是合并心房颤动患者；对于颅内压增高患者适当予脱水降颅压治疗；控制血糖；视具体情况控制血压；有吞咽困难及饮水呛咳患者尽早予鼻饲饮食，保证营养。所有患者待生命体征稳定后及早开始康复锻炼治疗。

1.5 疗效评定

根据第四届全国脑血管病会议制定的标准[2]，于治疗4周时进行疗效评定，基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：评分减少18%～45%；无变化：评分减少≤17%；恶化：评分增加≥18%；死亡。

2 结果

所有患者均好转，包括显著进步6例，进步12例。

3 讨论

脑干是中枢神经系统最重要的部位，解剖结构复杂，内部结构主要有神经核及其传导纤维、上下行的传导束和上行网状激动系统。脑干是调节呼吸、循环、体温等及维持生命活动和意识状态的重要生命中枢。基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，在脑梗死的发病中占少数，基于以上原因，有报道[3]脑干梗死是少见又严重的脑梗死，病情重、病死率高。而本组患者病情均较轻，经积极治疗，预后较好。可能是以下原因：（1）笔者所在医院是基层医院，重症患者多数转上级医院，故留院的患者病情较轻。（2）本组患者均为中青年患者，各脏器功能无明显衰竭，对治疗的反应较老年人好，并发症少，预后较好。（3）高血压仍是脑干梗死的最主要危险因素，而中青年患者可能动脉硬化较轻微及高血压史较短，病变较轻。

对脑干梗死的病因及发病机制仍认为动脉粥样硬化是基本病因，所以能导致动脉硬化的原因均有可能导致脑干梗死。其病因包括三方面：（1）血管本身的病变，包括动脉（小动脉和微动脉）粥样硬化、动脉炎（如结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及各种感染导致的动脉炎症）、先天性血管异常、脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良和颅内外血管夹层动脉瘤等。（2）血流动力学改变，主要是血压异常和各种类型心脏病所致；血液成分和血液流变学改变导致的高黏血症（如红细胞增多症、血小板增多症等）。（3）血管外因素的影响，颅外形成的各种栓子及其他原因如妊娠、分娩、吸烟和缺氧等。

高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸、吸烟、饮酒等危险因素，均有可能导致动脉粥样硬化。本研究也证实该点：（1）本组病例有14例高血压患者，占77.78%，提示高血压仍是脑干梗死的主要危险因素。高血压与动脉粥样硬化互为因果关系，长期高血压导致脑细小动脉发生玻璃样变性和纤维素样坏死，在此基础上加速粥样硬化斑块的形成，血压的持续增高可引起血管壁机械性损伤，胶原纤维暴露伴随二磷酸腺苷浓度升高，儿茶酚胺类物质释放，血小板大量聚集，血黏度增高；血小板聚集在微循环中激活补体，释放超氧自由基，进一步损伤血管内皮，使前列腺素生成减少，血小板释放血栓素A2增加，导致脑血管收缩，同时血压的变化易导致斑块的破裂或脱落，引起血管狭窄或闭塞导致脑组织缺血坏死。 脑动脉粥样硬化斑块可发生在血管任何部位，以血管分叉处多见。包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。危险因素不但可影响大中血管的起始段或分叉处，而且对细小血管的透明样变及硬化作用更强[4]。（2）糖尿病是另一重要原因，糖尿病患者的糖和脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的重要基础，长期高血糖状态下血浆纤维蛋白原增加，老化的红细胞增多，红细胞聚集性增强，脆性增加，变形能力下降，使血黏度升高，加上各种血管舒缩因子的作用，易造成微循环障碍，形成微小的血栓，且糖尿病动脉硬化患者压力感受器易失调，大脑自动调节功能不能代偿灌注压变化，导致局部脑血流下降增加脑梗死的危险。本组5例患者诊断糖尿病，其中3例明确为代谢综合征（MS），MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成成分是肥胖症（尤其是中心性肥胖）、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压，但其涉及的疾病状态还包括很多，如非酒精性脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿等，但其三个主要环节即肥胖-胰岛素抵抗-心血管病。多重代谢危险因素之间错综复杂、互为因果的相互关系，提示防治MS应采取综合措施，本组3例患者从未诊治，导致脑干梗死。（3）脂代谢异常也是危险因素之一，有研究结果提示LDL-C、TC、TG、VLDL-C显著升高及HDL-C明显降低，均是诱发脑血栓形成的危险因素[5]。LDL-C抑制内皮舒张因子，损害内皮抗凝和纤溶功能，趋化单核细胞，导致动脉粥样硬化形成。HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，参与动脉壁的代谢，抗低密度脂蛋白氧化，抗血小板聚集，抑制表皮生长因子诱导的血管平滑肌细胞增生，逆转运胆固醇，将动脉壁中多余的胆固醇转运至肝脏，并且抑制LDL-C诱导的对人类血管平滑肌细胞和内皮细胞的细胞毒作用。它的减少使其在体内消除胆固醇的能力下降，引起胆固醇聚集和血管病变的形成。脂代谢异常，常伴有纤维蛋白原增加，红细胞、血小板聚集性增加，血液黏度增高，血液流变学改变异常，导致微循环障碍发生，脑血栓形成。本组病例血脂代谢异常者较多，考虑均参与脑干梗死的形成。（4）高同型半胱氨酸也是脑卒中的独立危险因素，参与动脉粥样硬化的形成，其机制涉及血管壁、血小板、凝血因子三个方面，主要通过对内皮细胞毒性作用及增加血液中血小板粘附、使血管平滑肌细胞过度增殖等作用促进动脉粥样硬化。本组患者有3例同型半胱氨酸升高，提示该观点。（5）不良的生活习惯如吸烟、饮酒等也与脑梗死有密切关系。大量吸烟可提高血浆纤维蛋白原含量，增加血黏度，损伤血管壁，刺激交感神经系统使血管收缩，降低脑血流量，加速脑梗死发生。饮酒对红细胞及血小板功能均有影响，大量长期饮酒可降低红细胞柔韧性，增加红细胞比积，增高血液粘度，增加血小板聚集，使脑局部血流量减少。本组病例吸烟者达13例，占72.22%，比例高，且均是男性患者；由此看吸烟、饮酒及精神长期紧张等因素都是脑干梗死的促发因子。

脑干因其内部神经解剖结构复杂，脑干梗死的临床表现呈现复杂多样的临床变化特点。但脑干病变大都出现交叉性瘫痪和感觉障碍。即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通常发生在基底动脉尖。本组病例仅2例有明确的交叉性瘫痪的定位体征，多数患者为纯偏身肢体运动障碍，与中枢性面瘫同侧，给准确定位带来困难，其中1例患者为左侧中枢性面、舌瘫，左侧肢体全瘫，入院时头颅CT未见异常，当时考虑右侧大脑中动脉深穿支闭塞，24h后复查头颅CT提示脑干梗死；且该患者颈动脉彩超示双侧颈动脉均有动脉硬化斑块形成。经积极治疗，1月时肢体肌力恢复致4级，可自理日常生活。脑干梗死多数缺乏典型的交叉性运动和感觉障碍，考虑由于脑干内部神经解剖复杂，椎-基底动脉的分支闭塞，尤其是更细小的分支闭塞后致的缺血病灶较小，影响非功能区，临床表现不典型。有报道[6]仅有眩晕症状而无明确定位体征者，经头颅MRI证实有脑桥腹侧的腔隙性梗死灶，分析可能是由于病灶位于脑干相对静止区，或病灶很小，有健康组织代偿其功能。本组病例眩晕比例达72.22%，考虑由于前庭神经核在脑干内较大，且位置较表浅，对缺血极为敏感所致。王淑琴等报道老年高血压患者椎动脉弯曲、狭窄发生率高于健康老人组，且常伴有狭窄和内膜改变，老年高血压患者椎动脉的这种改变多发生在起始部，TCD示血流速度异常及椎-基底动脉供血不足。据此推测老年人更易发生椎-基底动脉系统的梗死[7]。本组研究未行此项分析。

本组病例经积极治疗，症状均有不同程度改善，提示中青年脑干梗死治疗预后较好。

近年来，随着人们生活水平提高及生活方式、饮食习惯的改变，我国脑梗死有发病率增高和渐年轻化的趋势。中青年是社会和家庭的中坚力量，其承受的工作及生活压力更大，易致植物神经功能紊乱，脑血管收缩舒张功能失衡，导致脑血管痉挛及血管内压力增高，引起脑组织缺血。

脑血管病作为神经系统的常见病及多发病，其高的致死率及致残率决定了对其预防的重要性。脑干梗死作为一类较特殊的脑梗死，因其位置及功能的重要性，决定对其预防更重要。尤其是中青年，对危险因素的积极防治，对脑干梗死会有很大预防作用。本组病例在起病前行预防治疗者仅少数，且治疗不规范，高血压病者未规则行降压治疗，糖尿病未诊治，结果导致脑卒中。有多项研究控制高血压，强化血糖控制及血脂的调控均可能降低心脑血管事件风险。故笔者认为对中青年应加强健康检查，筛查高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的危险因素，积极予干预治疗，尤其对外来务工人员的健康筛查。加大健康宣教工作，干预不良生活习惯，对预防有重要作用。也可减轻因卒中致残甚至死亡对家庭及社会造成的负担及影响。对于倡导健康的生活方式，改变疾病从过去的以治疗为主向现在提出的以预防为主的医疗模式转变提供更好的依据。同时脑干梗死的临床表现呈现多样化的特点，一定要认真检查，考虑脑干梗死，尤其中青年更应尽早行头颅CT检查，最好行头颅MRI检查，可更准确的明确病变部位及性质，减少漏诊、误诊，为治疗提供确切依据。对于各种原因不能行MRI检查者，应在起病24h后复查头颅CT。

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