高原地区阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉处理

雍其川 田发莲 王 玲

（解放军第四医院麻醉科，青海西宁 810007）

笔者所在医院地处青海高原，所选阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者大都来自海拔3000m以上的草原牧区，长期的低氧环境，使患者在生理、病理方面都有很大的改变，对手术麻醉提出了很高的要求。现将2006年3月～2010年12月行手术治疗的高原地区OSAS患者400例的麻醉处理分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

400例患者，其中男340例，女60例；年龄5～15岁68例，16～50岁286例，51～65岁46例；体重25～120kg；ASAⅠ～Ⅲ级。有不同程度的高血压和心电图异常者116例，合并糖尿病28例，慢性支气管炎56例。46例术前不吸氧SpO2＜88%。340例行悬雍垂切除+腭咽弓成形术（UPPP），60例行扁桃体、腺样体摘除术。所有患者均有5年以上高原生活史。

1.2 麻醉处理

所有患者术前都经过系统的内科治疗，尽量改善心血管系统。抗高血压药用至手术当日，血糖控制在150～200mg/ dL左右，吸烟者禁烟两周，给予抗感染治疗，以适应手术和麻醉需要。不合作小儿入室前给予氯胺酮5mg/kg肌注，睡着后进入手术室。所有患者诱导前静注阿托品0.015～0.020mg/kg，昂丹司琼0.1mg/kg。地西泮0.15～0.20mg/kg，丙泊酚（广东清远嘉博，国药准字H20051842）3～4mg/kg，芬太尼0.002mg/kg，顺式阿曲库铵（江苏东英，国药准字H20060927）0.15～0.20mg/kg静脉快速诱导经口弹簧管气管插管。麻醉维持采用丙泊酚0.08～0.10mg/（kg·min）微量泵靶控输注，安氟醚间断吸入，适时给予芬太尼和顺式阿曲库铵静注。使用麻醉机吸入纯氧控制呼吸，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率12～14次/min，呼末二氧化碳分压（PetCO2）控制在35～40mmHg。术中严密监测HR、BP、SpO2等生命体征，40例患者监测有创动脉血压，并硝酸甘油实施控制性降压。根据患者情况和手术进展，调整给药速度和剂量。在手术结束前10～20min给予5～20mg地塞米松静滴。停药后使用肌松药拮抗剂，如遇血压增高、心率增快，及时给予艾司洛尔治疗。待患者完全清醒并有吞咽或咳嗽反应拔除气管导管，带静脉止痛泵送入病房。

2 结果

20例特肥胖患者需用纤维支气管镜插管，占所有病例的5.0%，其余患者均一次性插管成功。40例术中给予硝酸甘油实施控制性降压，占所有病例的10.0%。其余患者术中HR、BP、SpO2等生命体征平稳。所有患者术后恢复良好，未见麻醉手术并发症。

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可发生于成人和小孩，男女比约为6︰1。其形成原因主要有3个方面：（1）中枢方面的疾病引起；（2）阻塞性方面的疾病引起；（3）混合方面的疾病引起。

OSAS患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，术前多并存血流动力学障碍，是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。包括持续性的高血压、肺动脉高压、心肌缺血、糖尿病、类风湿性关节炎等[1]。OSAS患者围术期死亡多因麻醉诱导和拔管期处理不当[2]，国外曾报道施行UPPP死亡16例，国内近年也多有死亡报告[3]。高原地区高寒缺氧，患者术前一般存在低氧血症，对手术和麻醉的耐受性提出了很高的要求，因此术前氧疗、减肥、肺功能的锻炼及呼吸道预处理尤为重要。要充分考虑困难插管可能性，口咽通气导管、插管钳、各种喉镜和支纤镜备用。对经鼻腔插管者，应备呋麻液、石蜡油；清醒插管者要备好局麻药等，此外还应备好一定的特殊药品。诱导用药力求效果完善，动作轻柔，导管插入深度要足够，口腔插管时要达到23～24cm，双肺听诊一定要到位，注意导管的保护和固定，随时调整导管深度，防止导管脱出，供氧障碍，出现麻醉意外。手术出血一定要止血彻底，诱导前用足量昂丹司琼和阿托品保持口咽腔尽量干燥。拔管前一定要反复吸尽口、咽部的分泌物和血液，避免误吸和气道堵塞情况的发生，待患者完全清醒，肌张力基本恢复，呼吸功能恢复良好才能拔管[4]。激素在拔管前分次用，可防止喉头水肿、气管、支气管痉挛（吸痰时既要吸干净，又要尽量减少刺激）。为更好的暴露术野，防止血压升高和心率增快，控制出血，术中应根据具体情况酌情使用硝酸甘油和艾司洛尔，实行控制性降压，以维持生命体征的稳定，防止脑血管意外的发生。术后加强呼吸道护理，防止再度出血，及时解除呼吸道梗阻。

OSAS加病态肥胖患者，有极高的麻醉和手术风险，其本身就是困难气道，同时又常常伴有低氧血症和呼吸中枢敏感性降低等呼吸紊乱问题，合并有循环方面的异常等，处理该类患者的麻醉时要慎之又慎[5]。术前全面进行评估，术中严密监测、加强管理、严格拔管指征，术后加强护理。防止呼吸循环并发症，解除气道梗阻，加强气道管理尤为重要。

[1] Gibson GJ.Obstructive sleep apnoea syndrome：underestimated and undertreated[J].British Medical Bulletin，2005，72：49-65.

[2] 刘洪英，蔡晓岚，王娟，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者手术治疗的麻醉研究[J].山东大学基础医学院学报，2004，18（3）：133-136.

[3] 黄晓悫，李万辉，吕志刚，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征行全麻手术的风险性[J].重庆医科大学学报，2007，32（2）：199-200.

[4] 叶海蓉，尤新民.睡眠呼吸暂停综合征病人的麻醉[J].国外医学：麻醉与复苏分册，1998，19：43.

[5] 庄心良，曾因明，陈伯栾.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1185.