原发性闭角型青光眼合并白内障的发病机制及手术治疗进展

刘 洪 李平华

（重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆400016）

原发性闭角型青光眼（PACG）是我国最主要和最常见的不可逆性致盲眼病，其发病机制主要与晶状体所致的瞳孔阻滞相关，该病患者常同时合并白内障。治疗PACG的传统手术方法未解除PACG发病因素中晶状体所致的瞳孔阻滞因素。近年来随着临床研究的不断进步，逐渐认识到摘除晶状体是治疗PACG合并白内障的有效方法，但单纯的晶状体摘除手术也有其局限性。目前更多的学者倾向于一次性行青光眼白内障联合手术，具有一次手术解决PACG及白内障两种疾病、术后眼压控制较好、视力恢复较理想、解除了晶状体所致的瞳孔阻滞因素、并发症少等优势，值得临床上推广。

1 原发性闭角型青光眼的危害

青光眼是全球范围内最主要和最常见的不可逆性致盲眼病，在我国PACG占大多数，胡铮和赵家良教授调查认为我国40岁以上人群的PACG患病率为1.37%，是国外白人的10～15倍，PACG所致盲和低视力为开角型青光眼的10倍[1]，是我国不可逆性致盲眼病的最常见原因。根据临床表现可分为急性和慢性两种类型。其患者绝大多数为老年人，据统计50岁以上的年龄相关性白内障患病率超过50%，所以PACG往往合并有白内障且这两种眼病常相互作用加速发展[2]，极大地损害了患者的视功能及生活质量。

2 PACG的发病因素及机制

造成房角关闭的机制从解剖结构来看来源于虹膜、睫状体（虹膜高褶）、晶状体以及晶状体后（恶性青光眼）四个连续的解剖层面[3]。王宁利等[1]研究后认为我国PACG是由多种机制引起，并将PACG的房角关闭机制分为3型：单纯瞳孔阻滞导致的房角关闭，约占38.1%；单纯非瞳孔阻滞导致的房角关闭，约占7.8%；多种机制共同导致的房角关闭，占54.8%[1]；因此说瞳孔阻滞是这类青光眼的主要机制[4]，而晶状体则是引起瞳孔阻滞的主要原因[5]。

PACG的患者往往年龄偏大，本身就存在短眼轴、小角膜、浅前房、晶状体较厚、位置较前、晶状体厚度/眼轴系数较大等解剖特点，加之晶状体厚度随年龄增长而增加，就成为PACG致病的主要因素；具体来说随着晶状体的混浊、膨胀、增厚（白内障的形成），晶状体所占空间加大，与虹膜接触面积增大，房水自后房经瞳孔流往前房的阻力增加，造成瞳孔阻滞、晶体虹膜隔前移、房角变窄、周边虹膜膨隆并向前贴向或堆积阻塞小梁网致房水外流阻力加大，甚至房水流出通道关闭，眼压升高，导致PACG的发生[5-6]。唐广贤、MATHALONE等[7-8]研究认为，前房变浅、瞳孔阻滞致PACG发生由晶状体厚度增加造成的因素占35%，由于晶状体前移造成的因素占65%。因此笔者认为通过认识PACG的发病机制，为行白内障手术来治疗PACG合并白内障提供了理论依据。

3 PACG的传统手术治疗方法及局限性

PACG一旦确诊，需考虑手术治疗。在手术之前需采取保守降眼压措施以降低术前眼压，达到减少术中术后并发症的目的。传统抗青光眼手术：术前房角粘连关闭的范围≤180°者采取眼内引流的术式，即周边虹膜切除术；术前房角粘连关闭的范围＞180°者，采取眼外引流的术式，即滤过性手术，最经典的为小梁切除术，最近十多年也有学者在逐渐开展青光眼阀球外引流术。

单纯虹膜周边切除术是眼内引流手术，其手术原理为切除周边虹膜后使房水能自后房通过切除的周边虹膜孔流入前房，从而加深前房，虹膜及晶状体后移，减轻瞳孔阻滞及加深周边前房、房角，从而起到降低眼压的目的；但该手术方式局限性明显，仅适用于术前房角粘连关闭的范围≤180°者，且对有睫状体肥大、前位和（或）虹膜根部肥厚、附着点靠前因素参与的PACG，小梁网功能丧失或减退的PACG患者采用该手术并不能解决它们房角继续关闭和眼压继续升高的问题[9]，不能有效降低眼压。

小梁切除术是经典的外引流抗青光眼手术方式，其手术原理为建立新的房水流出通路，增加房水外引流降低眼压，适用于术前房角粘连关闭的范围≥180°者以及小梁网功能丧失或减退的患者，其降眼压效果较好，但该手术术后并发症多，发生几率高，如滤过过畅、低眼压、浅前房、感染、并发性白内障、脉络膜脱离及滤过泡瘢痕化导致的眼压失控等，所有这些常需要多种或多次手术干预；患者手术及术后治疗时间长、局部创伤大，费用高；晶状体膨胀继续增厚、位置前移与虹膜接触面积继续加大，形成瞳孔阻滞，房水流出受阻，有导致眼压再次升高、手术失败以及术后恶性青光眼的可能。

目前抗青光眼手术方式还有“青光眼阀球外引流术”，即在患者巩膜壁上植入“青光眼引流阀”，通过“引流阀”的引流作用使房水外引流到结膜下，临床报道该手术对PACG治疗成功率在25%～100%之间[10]，但中期效果显示其成功率随时间延长而逐渐下降[10-11]。该手术也存在费用高、术后炎症反应重、排斥反应多、巩膜易瘢痕化、感染眼内炎等并发症及可能需多次手术等局限。

上述3种抗青光眼手术治疗PACG合并白内障还共同存在白内障会继续加快成熟、需二次手术方可复明、不能解决因“白内障”这部分因素所致的低视力、由于术后保留了晶状体未从根本上解除瞳孔阻滞因素等局限。

4 超声乳化白内障吸除术（Phaco）及青白联合手术治疗PACG的机理

由于晶状体是引起瞳孔阻滞发生PACG的主要因素，摘除晶状体就成为了治疗PACG的重要措施。张秀兰、周利晓等[9，12]认为单独进行Phaco就可以降低眼压，其治疗PACG的原理可能与下列因素有关：（1）晶状体摘除后以一个不足lmm厚的人工晶体替代了5.5mm左右厚度的人眼晶状体，眼前段容积明显减小，前房深度相应增加，瞳孔缘与晶状体接触平面后移，解除了瞳孔阻滞的状态；（2）术后睫状突位置的改变，与晶状体周边不再相贴，使房水循环通路更加通畅，不易发生“睫状环阻滞”；（3）术中机械分离（粘弹剂钝性分离、人为压迫虹膜根部、注吸时水柱对房角的冲洗力）粘连的房角，水柱冲洗粘于房角的色素颗粒及炎性物质，有利于改善小梁网的滤过功能；（4）超声震荡及灌注液对前房的冲击作用；Meyer等[13]认为，超声震荡及灌注液的冲洗效应使原来开放的和术后重新开放的前房的小梁网糖多氨多糖溶解、小梁网孔增大，诱导小梁网细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能，小梁网通透性增加，房水排除功能增强；（5）白内障摘除术后房水中将产生些白细胞介素-1、前列腺素等介质，可促进小梁网细胞外基质的降解，增加房水流出量，从而降低眼压。

Phaco联合小梁切除术与联合房角分离术均属于一次性青光眼白内障联合手术，其治疗PACG合并白内障的共同原理是：白内障摘除解除了青光眼发病机制中的晶状体所致瞳孔阻滞因素（单纯Phaco治疗PACG的作用）；其中联合小梁切除术还建立了新的房水流出通路，增加房水外引流以降低眼压；联合房角分离术则是通过手术扩开关闭或狭窄的房角，使之重新开放，让其前房角小梁网重新具有一定的房水引流功能而降低眼压。

5 PACG合并白内障的手术方式的进展及选择

对PACG合并白内障治疗，手术方式的选择意见不一，有学者主张做单纯白内障手术[2，14]，有学者[15]认为应先行抗青光眼手术，再择期行白内障手术或先行白内障手术，再择期行抗青光眼手术。

张秀兰、周利晓等[9，12]认为单独行Phaco就可以降低眼压，具有手术方式简单，治疗时间短，经济实用，解除了晶状体因素、手术风险小、并发症少等优点，但由于未联合抗青光眼手术，仅限于前房角累积关闭＜180°的患眼，对患者的选择面大大下降，且存在术后眼压仍控制不佳，需再次行抗青光眼手术等局限性。

早期的青光眼白内障手术通常分次手术，即抗青光眼后眼压平稳，滤泡形成几个月后再行白内障手术[15]，其优点是先做滤过性手术成功率高，缺点是患者需经历二次手术，视力恢复需要一段时间，且有白内障术后滤泡失败危险，若行白内障囊外摘除术（8～10mm巩膜切口）还可能没有多余的巩膜组织供手术者操作。

先行白内障手术再行抗青光眼手术也存在治疗时间长、需二次手术、增加患者经济负担等局限。对PACG合并白内障的患者来说，既需手术治疗控制好眼压解决青光眼所致的症状及视功能损害，也需摘除混浊的晶状体解除白内障所致的相关症状。随着的研究和技术的进步，青白联合手术有了革命性的发展，目前更多的学者倾向于一次性行青白联合手术（三联手术）[16]，其理论基础是三联手术具有以下优势：（1）随着晶状体改变对青光眼发生发展的深入认识以及白内障手术技术的逐步完善，即使是轻度白内障，只要对青光眼发生发展有影响，就可以实施白内障青光眼手术，恢复视力及眼压，一次手术解决两个问题。避免二次手术损伤，也避免了分次手术的难度，减少了手术的风险性及并发症，减轻了患者的痛苦和经济负担；具有良好的临床应用基础；（2）一次性解除青光眼的多种发病因素，如解除瞳孔、房角阻滞及消除晶状体-睫状环阻滞；（3）明显减少单一抗青光眼术后前房变浅或无前房的概率，降低恶性青光眼的发生率，并防止术后白内障加重所致视力下降[17]；（4）术后明显加深前房深度、加宽前房角，使虹膜远离小梁组织，同时减少房水排除阻力，术后眼压较易控制正常；（5）术后患者反应轻、痛苦小、视力恢复较快而且视力提高较明显；（6）患者治疗时间短，不用分多次治疗，相对经济实惠。大量的临床观察表明绝大多数患者接受一次性青光眼白内障联合手术后眼压都能获得平稳的控制[18]；许育新等[19]对57例64眼青光眼合并白内障施行三联手术，术后矫正视力达0.3及以上者48眼（75.0%），眼压控制在正常范围内58眼（90.6%）。对青白联合手术方式的选择，目前主要有Phaco联合小梁切除术和联合房角分离术两种手术方式。

6 Pahco联合小梁切除术与联合房角分离术治疗PACG合并白内障的比较

对比两种手术方式，Phaco联合房角分离术无Phaco联合小梁切除所致的手术创伤及并发症，术后治疗时间短，患者创伤小，可以保留角膜缘及结膜、巩膜的手术区域，避免多次手术后眼球壁瘢痕的形成，为再次抗青光眼手术提供良好的条件，但联合房角分离术也存在由于房角小梁网功能下降或丧失所导致的眼压控制不佳而需行再次或多次手术的情况。

很多研究结果显示Phaco联合小梁切除术在降低眼压方面效果优于联合房角分离术。可能因为联合小梁切除术建立了新的眼球外引流通道，同时结合Phaco本身的作用机制使多方面的效应产生叠加，从而能使房水更多地流出眼外，对房角已完全粘连或小梁网已丧失功能的患者也有额外的外引流房水降低眼压的作用；联合房角分离术除Phaco本身治疗PACG的机制外，再通过手术扩开关闭或狭窄的房角，使之重新开放，让前房角小梁网重新具有一定的房水引流功能，但这种作用对房角短期内关闭及进展期闭角型青光眼的患者降眼压效果较好，对房角关闭、粘连时间长的慢性闭角型青光眼或小梁网页功）能下降、丧失的患者效果不佳。

在术后并发症方面，可能因为Phaco联合小梁切除术相对更复杂、手术时间长，需建立开放的外引流通道，手术创伤相对较大等诸多因素；其术后并发症稍稍多于Phaco联合房角分离术。但总的来说两种手术方式均是治疗PACG合并白内障的安全有效的方法。

7 展望

随着医学对PACG认识的深入及科技的进步，一次性青白联合手术在治疗PACG合并白内障方面取得了重大进步；在手术适应证、手术方式的选择方面专家们也取得了一些共识，但还有意见不统一或存在探讨及商榷的地方，如术前、术后房角变化的情况，房水流出功能的恢复程度、眼压波动情况、视功能恢复情况等方面还需进一步探讨。这些都需要通过更多的研究来进一步总结经验教训，归纳出手术适应证、手术方式选择及疗效评价的规范化和量化标准，为临床医生治疗PACG合并白内障作出更为准确的参考。

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