肾脏占位性病变的影像学诊断

杨宁刚 王海燕 王绍平 王 奎

（兰州市第一人民医院泌尿外科，甘肃兰州 730050）

1 B超的筛选作用

B超在实质性、囊性和混合性肿物的鉴别方面是一种简单有效的方法，在早期肾肿瘤和普查时对小肾癌发现和诊断方面起了重要作用。据统计2/3的早期病变经B超偶然发现[1]。Jamis报道[2]小肾癌发现率由13%上升到48%，徐朝霞等[3]报道小肾癌诊断准确率提高到70%以上。

肾脏占位性病变B超的典型表现是肿物处的肾结构不甚清楚，肾脏局部隆起，边缘毛糙不清，可发现低回声阴影，回声常不均匀。因肿瘤出血、液化、钙化等原因，可出现液性暗区或回声增强等表现。根据密度特点，B超分为两种类型：（1）强回声型：表现为肿瘤区密度细小而增强回声，远端可伴有信号衰减，多见于小型肾细胞癌；（2）弱回声型：肿瘤区表现为密度细小的点状回声，其强度与肾皮质回声近似，多见于中等大小肾癌。小肾癌多见均匀实性回声，也可因液化、坏死及囊变而出现不均匀的回声[4]。笔者所在医院临床资料提示30mm以下的小肾癌中，49%为均一高回声，22%均等或低超声，29%为不均一回声。随着超声影像技术的不断创新和提高，超声造影对肾癌诊断准确性方面强于CT[5]。

2 肾癌的CT及超声诊断价值

肾癌的CT表现为肾脏扩大，肿瘤突出向外蔓延，脂肪组织模糊，软组织增厚。肾癌侵犯到肾静脉和下腔使静脉扩张，可见到典型的低圆形影，一般超过1.5cm.而肿瘤呈低密度改变是确定诊断的关键。通过对CT值的分析可将低密度分为软组织性、液性和脂肪三种，-40～-120Hu提示为脂肪，-20～20Hu提示为液性，20～80Hu提示为软组织。CT可发现直径小于3cm的肾癌及血管平滑肌脂肪瘤。笔者所在医院临床观察发现，CT对肾癌的分期准确率达91%，其中Ⅰ期97%、Ⅱ期44%、Ⅲ期88%、Ⅳ期98%。

2.1 囊肿型肾癌

囊肿型肾癌是特殊类型的肾癌，占肾癌的10%～15%，它与肾癌囊性变不同。囊肿型肾癌的CT表现形式多，典型的表现是：囊肿内有小结节突入囊腔内，呈低密度或呈高密度不规则改变；存在钙化，其形态各异，呈斑点状、线状或壳状；囊壁薄厚不均匀、不规则，与正常组织界限不清楚；囊壁内侧局限性增厚，囊腔内不规则分割，囊内结构不均质；中度复杂的肾脏囊肿具有恶性特点；囊肿性肾癌常与肾癌出血坏死，多房囊性肾癌及复杂性肾囊肿鉴别困难。在一组囊肿型肾癌中，经增强CT扫描检查和囊肿抽取液酶学检查后均被确诊；在一个低密度且囊壁光滑的囊肿中抽取液若提示为低乳酸脱氢酶时可否定恶性肿瘤的诊断[6]；肾癌中一般缺少脂肪组织，但也有存在脂肪组织的报道[7-8]；当肿瘤和囊肿型肾癌均存在出血现象时，CT表现相同，这时鉴别较困难，若抽出陈旧性血块，囊肿中存在可疑恶性细胞时，只能提供一种可疑现象，而不能确诊。

2.2 血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤，B超提示强回声，CT提示混合密度，CT值为负值，检查关键是不能遗漏任何提示有脂肪成分的证据；在含脂肪组织成分较少或血管平滑肌组织较少如厚度10mm，CT扫描发现脂肪组织困难时，实行层厚5mm平扫以提高准确率；如肿瘤有一区域CT值≤-10Hu，则认为存在脂肪组织；若肿瘤出血时，血肿可掩盖脂肪组织，CT显示是否有增强可与肾癌鉴别；肾血管平滑肌脂肪瘤均有一区域CT值≤-10Hu；肿瘤体积＜1cm左右者不易测出真实密度，或者瘤内脂肪组织较少时可出现CT值＞0；肿瘤体积较大，可表现出密度不均，有不规则低密度或出血灶，增强扫描后液化不均或者不明显，没有钙化灶等。

2.3 小肾癌

小肾癌发病率为0.025%。确诊困难，主要采用以CT为主的综合检查。诊断时需注意，B超提示强回声，CT提示低密度或等密度时，经CT强化或者多普勒造影检查确诊；B超提示肿瘤有完整的假包膜，边缘强回声，肿瘤低回声，在CT增强扫描后，密度略高，但不会超过肾实质或超过40～50Hu；当等密度时，需CT强化，在动脉期小肾癌表现为高密度病灶，1min后变为不规则低密度区，分界清楚，也有高密度现象持久者；在用多普勒声检查仍不能确定其性质时可行多普勒造影检查，开始为高密度，之后为低密度，若钙化多为砂粒状，则CT不易发现；当肿瘤出血时多为高密度，但在陈旧性出血时CT并不呈现高密度；螺旋CT造影检查有助于对＜1.5cm微小肾癌的确诊。在笔者所在医院29例透明细胞癌患者中，28例为低密度，1例为高密度。小肾癌高密度较少见，CT增强扫描时，动脉期病灶可呈均匀强化和不均匀性强化两种类型。透明细胞癌由于有丰富的血管网，强化程度明显高于其他类型。CT值范围为27～63Hu，增强CT，10例动脉期均有强化，CT值上升幅度为32～104Hu，均为56Hu，以透明细胞癌强化明显（均为85Hu），10%肾癌有钙化灶。

2.4 非肿瘤性肿物

肾脏非肿瘤性实质并非罕见，肿物影像学检查主要有三大类型：（1）具有影像学特征，并可作为依据，如肾癌、平滑肌脂肪瘤；（2）具有影像学特点，但不能作为诊断依据，如肾囊肿出血；（3）影像学特征不明显，如炎症性病变。

2.4.1 黄色肉芽肿性肾盂肾炎 病理改变有弥漫性和局限性两类，因局限性肿块可位于肾脏一极，形成单个肿块，B超、CT易诊断为肾肿瘤，CT提示肾实质内低密度软组织肿块，平扫密度低于肾实质，增强扫描，强化不明显，或者轻度强化，CT为-15～39Hu。

2.4.2 炎性假瘤 肾脏浆细胞性肉芽肿是一种非特异性增生性炎症病变，国内报告数为139例[9]。CT增强后，病灶密度可增高，边缘强化明显，但密度明显低于正常组织，包膜不明显。B超提示，肿物为低回声不均匀，与周围组织界限不清，其占位效应和球性感不明显，也不同于肿物占位性病变[10]。

2.4.3 肾血肿 肾血肿主要是陈旧性血肿易误诊为肾癌。其无论是包膜下、包膜内，还是包膜周围，典型CT片上有特殊影像特征，即分层现象[11]。上层低密度，下层高密度，CT引导下穿刺活检，敏感性和准确性均接近100%[12]。但仅仅适用于特殊病例，如孤立肾等必须在术前确定诊断者。

2.5 肾癌的侵润

CT可发现肾癌侵犯肾静脉，腔静脉以及周围脏器。CT是肾癌进行分期、分类的主要方法之一。临床证实CT是肾癌优先考虑的方法，其确诊率超过了其他检查。随着CT换代仪器的出现和对肿物密度判定水平的提高，能够精确区分组织的密度特点，Jaschke等[13]对125例肾癌手术前的分期和动脉造影及病理改变之间的关系进行了研究发现，CT扫描确诊肾静脉受损准确率达91%腔静脉受损达97%，周围病变占79%，淋巴结转移占87%，周围器官受损占96%。Richis等[14]在45例的研究分析（CT和动脉造影）肾静脉受损准确率95%，均85%，但是CT扫描在发现淋巴结转移是精确的。而Lang等[15]所收集的文献是CT在确诊其肿瘤性质方面确诊率高。他认为CT在肿瘤分期、分类方面可提供一种肯定或者否定的信息。

3 MRI的作用评估

MRI作为继CT之后的又一个检测方法，其特点是能清楚的显示出肾脏的外形轮廓，肿瘤大小及范围的多面图像，在肾癌的分类、分期方面是精确的。当肿瘤为3cm以下时，MRI的准确率不如CT[16-18]。MRI在良性肿瘤、恶性肿瘤侵犯肾静脉或者下腔静脉方面存在着明显的优势，可避免肿物活检和增强扫描检查，是一种简单又方便的检查方法。CT与MRI在肿瘤侵犯静脉形成血栓时，在肿瘤分类、分期诊断方面，在鉴别增生或者恶性肿瘤的作用基本相似。

4 问题与对策

影像学的各种检查方法因其本身的独特优势，在不同的历史时期均起到重要的诊断作用，但目前临床观察发现，对复杂病例诊断仍存在困难，需要互相补充来发挥各自的优势。

4.1 AML中虽然充满血流，但经常极其缓慢，既是超声造影也不能显示血流

这一点有助于与强回声型癌的鉴别，如一组肾癌超声为典型均值强回声，血流清楚与AML相似。CT扫描也提示错构瘤。甚至彩超仅是少量血流。而经超声造影检查后动脉区可见紊乱的动脉血流。符合肾癌多血管病理改变特征；部分肿瘤成囊性，回声不均。但可见周边回声晕。有助于诊断；目前CT或超声波检查对于小于1cm的肿物定性仍较为困难易误诊。本组二例常规彩超血流少造影后血流速度增强与正常肾实质完全一样。诊断为肾柱肥大。有一组三个肾囊肿中两个2cm。超声提示内部似有小分隔，彩超造影后均提示存在血流。而一例造影后明显增强确诊为肾癌；用1.5～5ms平扫或增强CT以显示有无脂肪组织来鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤。有一例超声为不均质中强回声，彩超未见血流，造影后仍无血流，最后病理证实为AML，由此看出彩超造影对良性和恶性肿瘤具有鉴别作用。

4.2 多普勒超声波检查

在某些病理CT检查不能确定静脉侵润时，多普勒超声波检查可确诊。普通反射波在恶性肿瘤少见，而在血管平滑肌脂肪瘤和血管瘤多见；大剂量多普勒造影技术在某些肾癌的分类、分期方面起主要作用，在排除肿瘤血栓形成，确定肿瘤扩散进入腔静脉和右心房方面起作用；对播散性肿瘤进入肾实质时，表现出胚胎分叶样改变时，需要放射性扫描配合区别之。

4.3 肾动脉造影

肾动脉造影能发现脉管系统疾病，可发现夺血管征、绒球征、血池征等典型肿瘤血管征。可发现肾小动脉受压、变形，移位、拉长、环抱征等非肿瘤的血管征。对确定肿瘤性质可提供有价值的信息。因肾动脉造影时只能收缩正常血管而不太收缩病理血管，使巨大血管肿瘤诊断困难，这时需要采取选择性肾动脉造影，才能显示出诊断肾肿瘤的优势。CT平扫肾血管瘤呈低密度，这时进行增强扫描，病变区呈结节状，团块状强化，是肾血管瘤的典型表现，血管造影表现为扭曲重叠的细小血管分支或团块状致密血管影，在诊断困难时经肾内活检确诊。

4.4 早期囊肿

超声波检查提示为内部反射波消失，从囊肿壁边缘显示出反射波升高，增强改变对其性质不能确定时，需CT检查确诊；当CT对静脉侵润情况不能肯定时，超声波检查可帮助确定其诊断[19]；高密度肾囊肿其内部有钙化时极似肾肿瘤而易误诊，穿刺活检是最好的鉴别方法。多房性囊性肾癌B超或CT检查多能确诊，B超表现为透声的多房组织，其分隔为强回声，CT表现为房的间隔密度比正常肾实质低，对确定困难者经肾血管造影；临床发现少数囊性损害，可潜伏一种小肾癌，这时经CT或囊肿穿刺和注射对比剂确诊[20]。

4.5 肾脏临近器官及腹膜后巨大肿瘤

可因与肾脏连接而误诊为肾肿瘤，此时需参考B超或血管造影决定肿瘤起源。

4.6 肾脏占位性病变的诊断模式

首先进行B超筛选，之后CT，MRI确定性质，对复杂病例需要多种影像学检查的配合。CT是肾脏占位性病变诊断的首选方法，然后仍有0.5%的肾脏肿物无法确定性质，尤其是小肿瘤[21]。笔者的经验是某些病例CT配合MRI检查优于CT或MRI的单一检查；CT的薄层扫描可提高确诊率；动态观察肿物的变化有助于与良性和恶性病变的鉴别。实践证明对复杂的肾脏占位性病变的诊断需要影像学检查的相互配合以发挥他们的各自优势，才能提高对病情的分析判断能力，提高确诊率。

[1] 李涛，龚书榕，陈梓甫，等. 肾脏炎性肌纤维母细胞瘤[J]. 中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：7.

[2] Jamis dow CA，Choyke PL，Jennings SB，et al. Small renal masses：detection with CT versus US and pathologic correlation[J]. Radiology，1996，198：785-788.

[3] 徐朝霞，张雪昕，耿江红，等. 小肾癌的影像学分析[J]. 实用放射学杂志，2008，24（8）：1066-1068.

[4] Manikandan R，Srinivasan V，Rane A，et al. Which is the real gold standard for small-volme renal tumors?Radical nephrectomy versus nephronsparing surgery[J]. J Endourol，2004，18（1）：39-44.

[5] 沈德娟，杨斌，傅宁华，等. 肾细胞癌的超声造影与增强CT对照研究[J]. 中华超声影像学杂志，2007，16（12）：1061-1063.

[6] Lang EK. Asymp tomatic space occupying Lesion 3 of Kiad rey：A programmed sequential approach and its impact on quality and cost of health[J]. Care Soth Med，1977，70：277.

[7] Royce，Tuch mann C，Lindner V，et al. Renal cell carcinomacar with a falty component mimicking amgiomyolipoma on CT[J]. Br Radiol，1998，71（849）：977-979.

[8] Helenon O，Merrans S，Paraf F，et al. Unusual fat-confaining fumors of the kidney：a diagnositic of dilemma[J]. Radio Graphics, 1997，17：129-144.

[9] 李文素，龚韦榕，陈梓甫，等. 肾脏炎性肌纤维母细胞瘤[J]. 中华泌尿外科，2005，26（3）：188-190.

[10] 刘新，张玲，丁春晖，等. 肾脏炎性假瘤的超声诊断[J]. 临床泌尿外科杂志，1999，14（3）：123.

[11] 吴阶平. 泌尿外科[M]. 济南:山东科学技术出版社，1993：128.

[12] 于江，丁强，姜昊文，等.肾脏炎性假瘤的诊断与治疗[J]. 临床泌尿外科杂志， 2006，21 （03）：9.

[13] Jaschke W，van Kaick G，Peter S. Palmatas H：Accuracy of computed tomography in staging of kidney fumors[J]. Acta Radiol Piagn（stockh），2001，23：593.

[14] 薛学义，高锐，曹林升. 肾脏炎性肌纤维母细胞瘤1例[J]. 中华外科杂志，2007，45（18）：18.

[15] Leroy X，Copin MC，Graziana JP，et al. Inflammatory pseudotumor of the renal pelvis:a report of 2 cases with clinicopathologic and immunohistochemical study Arch Pathol[J]. Lab Med， 2000，124：1209-1210.

[16] 郑清友，杨学辉，孙凤岭.肾及炎性假瘤（附10例报告）[J]. 中华泌尿外科杂志， 2002，23 （12）：3.

[17] Bell ND， Gavras JN， Donnell CA， et al. Renal in flammatory pseudotumor [J].South Med J， 1998，91：1050-1053 .

[18] Hartyanszky IL， Kadar K， Hubay M. Rap id recurrence of an inflammatory myofibroblastic tumor in the right ventricular outflow tract[J]. Cardiol Young， 2000，10：271-274

[19] W illiams ME， Longmaid HE， Trey G， et al. Renal failure resulting from infiltration by inflammatory myofibroblastic tumor responsive to corticosteroid therapy[J]. Am J Kidney Dis， 1998，31（31） ：E5-E7 .

[20] 杨占斌，陈坚，莫曾南.肾脏炎性假瘤的临床特征[J]. 临床泌尿外科杂志， 2006， 21（7）：10 .

[21] Richie JP，Garnic MB，Seltzer S，et al. Computerized tomography Scan for diagnosis and staying of renal cell carcinoma[J].J Urol ,1983：129（6）：1114-1116.