糖尿病的现状研究及分期治疗

黄湘萍

（河南省新乡公立医院，河南新乡453000）

糖尿病（diabetes mellitus）是一种常见、多发的内分泌代谢疾病，系由多种不同的病因造成胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。其特征为糖耐量降低、血糖过高、尿糖，临床表现为多尿、多饮、多食、体重减轻。病后若得不到有效控制，随着病程的延长可出现广泛微血管、大血管病变引起系统性损害，累及眼、肾、神经、心血管等组织，最终出现这些脏器功能缺陷和衰竭。

1 糖尿病的分型

1.1 1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病，IDDM）

患病原因为自主免疫反应破坏胰岛B细胞而导致胰岛素分泌绝对不足，多数年龄较轻，需外源性胰岛素治疗，口服降血糖药无效。

1.2 2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM）

由胰岛素阻抗作用和分泌缺乏引起，是一种多基因遗传性疾病，其遗传表现型具有很大的异质性。

1.3 特异型糖尿病

1.4 妊娠糖尿病

2 糖尿病的病理

2.1 主要原因

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多，是发生高血糖的主要原因。

2.2 脂肪代谢方面

脂肪合成减少，脂蛋白脂酶活性低下，血中游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高，在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积，形成酮症或发展为酮症酸中毒。

3 糖尿病的分期及病因分析

3.1 早期

在2型糖尿病的早期阶段，胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，其病因主要是胰岛素抵抗，即机体对胰岛素不敏感。

3.2 中期

随着糖尿病的病情发展，胰岛素分泌功能下降，此时胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存。

3.3 晚期

此时胰岛素功能降至正常的1/3，已近乎衰竭，主要病因即为胰岛素缺乏。

4 糖尿病的临床药物治疗

4.1 糖尿病的早期治疗

在糖尿病的早期阶段，应选用能改善胰岛素抵抗的药物及胰岛素增敏剂。

4.1.1 双胍类 该药不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，能增加骨骼肌和周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖在胃肠道的吸收，增加肝细胞对葡萄糖的摄取，提高或改善外周细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要药物：二甲双胍，口服初始剂量：每次0.25～1g，每日2次，餐中或餐后服用。

4.1.2 噻唑烷二酮类 该药为胰岛素增敏剂，能提高2型糖尿病胰岛B细胞分泌的胰岛素样物质的质量，降低血浆游离脂肪酸水平，长期应用具有保护胰腺胰岛B细胞功能的作用[1]。该药可改善胰岛素抵抗，减少肝脏产生的葡萄糖。近来研究[2]表明：胰岛素增敏剂主要改善肝脏、肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性，增加肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用率，达到降糖的目的。主要药物：吡格列酮，口服初始剂量：每日15～30mg，餐时或两餐间服用。

4.2 糖尿病的中期治疗

应选用胰岛素增敏剂及α-葡萄糖苷酶抑制剂，根据病情可配以促胰岛素释放剂。

4.2.1 α-葡萄糖苷酶抑制剂（ACI） 该类药物可在小肠上部竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，阻断碳水化合物分解成葡萄糖，从而减少淀粉、糊精、双糖在小肠的吸收，稳定餐后血浆葡萄糖浓度。与磺酰脲类、双胍类或胰岛素合用时可降低餐后血糖，使胰岛素的用量减少10%～30%，是2型糖尿病合并肾功能受损患者的首选药[3]。该药还具有增加外周组织对胰岛素的敏感性、减轻胰岛素抵抗的作用[4]。主要药物：阿卡波糖，口服初始剂量：每日25～50mg，餐前用少许液体送服或与最初几口食物一起嚼服。

4.2.2 磺酰脲类 该药属于促胰岛素释放剂，通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，抑制ATP-敏感性钾通道，而使钙通道开放，触发胰岛素释放，降低血糖，长期服用会使胰岛B细胞疲劳而功能降低。主要药物：格列本脲，口服初始剂量：每日2.5mg，早餐前服。

4.2.3 非磺酰脲类促胰岛素释放剂 该药在化学结构上不属于磺酰脲类，但作用与磺酰脲类相似，主要通过阻断胰岛B细胞上的ATP-依赖性钾通道，促进胰岛素分泌而起作用，降血糖作用快而时间短，模拟胰岛素活性分泌。主要药物：瑞格列奈，口服初始剂量：每次0.5mg，每日3次，餐前服用。

4.3 糖尿病的晚期治疗

应根据胰岛素的缺乏程度采用胰岛素补充疗法，即：口服降糖药与胰岛素联合治疗，此时应停用促胰岛素释放剂。

4.3.1 传统胰岛素制剂 主要有动物源性胰岛素、生物合成胰岛素和人胰岛素。

4.3.2 速效胰岛素类似物 速效胰岛素类似物是指利用基因工程技术将人胰岛素结构中一个或数个氨基酸替换，降糖性质不变而吸收特性改变，15min起效，作用高峰出现在注射后1～3h，作用维持4h左右，能较好地模拟进餐后生理性胰岛素分泌，对餐后高血糖控制效果更好，且不宜发生低血糖[5]。主要药物：优泌乐、诺和锐。

4.3.3 长效胰岛素类似物 将人胰岛素结构的氨基酸替换或增加以延长其吸收时间，每日皮下注射1次，即可提供24h的基础胰岛素分泌。主要药物：甘精胰岛素。

4.3.4 胰岛素类似物的预混 其中的速效胰岛素提供更快、更高的餐时胰岛素峰，精蛋白结合胰岛素成分则可提供基础胰岛素的补充，不仅有效控制了餐后血糖，午餐前低血糖的危险性也相对较少。

4.3.5 胰岛素泵 是近年来受到国内外广泛认可的一种胰岛素强化治疗方式，可模拟正常胰岛素分泌模式，用以控制餐后高血糖。临床研究表明，与常规小剂量胰岛素静脉持续静注法相比，胰岛素泵持续皮下注射法对酮症酸中毒的治疗更为安全有效。

具体到每一个患者，除病期以外，其体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖水平均不相同，因此，在应用上述方案时，要充分考虑这些因素。到糖尿病的晚期阶段，还要针对各种糖尿病并发症进行相应的治疗。需要指出的是，不论是使用何种药物，都必须以饮食控制、运动治疗为前提。与传统治疗方法相比，分期治疗更加注重改善胰岛素抵抗及胰岛素功能的保护。提倡早期使用胰岛素增敏剂，不主张过度使用刺激胰岛素释放的药物。

[1] 陈亮. 糖尿病口服药物进展及其临床应用[J]. 辽宁实用糖尿病杂志，2002，9（2）：54-56.

[2] 叶中德. 噻唑烷二酮类药物治疗Ⅱ型糖尿病的临床应用[J]. 国外医学（药学分册），2004，31（1）：37-40.

[3] 金笑，江涛. 糖尿病的药物治疗与进展[J]. 西北药学杂志，2008，6（3）：190-192.

[4] 苏青，邢惠莉，左静南. 阿卡波糖对糖耐量异常、B细胞功能和胰岛素敏感性的影响[J]. 上海第二医科大学报，2005，25（1）：68-69.

[5] 相莉，孙洪范. 胰岛素制剂及应用研究进展[J]. 国际生物医学工程杂志，2007，77（1）：1-15.