隐性乳腺癌诊疗进展

李同飞，万云云，张 勇

(1.泰山医学院附属医院，山东泰安271000;2.泰山护理职业学院，山东泰安271000)

隐性乳腺癌诊疗进展

李同飞1，万云云2，张 勇1

(1.泰山医学院附属医院，山东泰安271000;2.泰山护理职业学院，山东泰安271000)

隐性乳腺癌;诊断;治疗

隐性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指临床上无乳房病变体征，而以腋窝淋巴结转移或其他远处(如锁骨上淋巴结)转移为首发症状，并经病理证实来源于乳腺组织的乳腺癌［1］。OBC临床少见，文献报道国外 OBC的发病率约占同期乳腺癌的0.46% ～1.0%，国内 OBC的发病率约占同期乳腺癌的0.70%［2］。近年来，由于X线钼靶和彩色超声等设备及检查水平的提高，使OBC的检出率有所提高。因其独特的生物学行为和诊治方法，认识不足有可能延误治疗，影响预后。

OBC无特征性表现，发病年龄与一般乳腺癌相近，临床表现主要为患侧腋下肿块，常为单发，多位于腋窝前角处。少数可出现经前疼痛、患侧乳房局部腺体增厚、有韧感，或较对侧略显胀大，极少数可出现病理性乳头溢液。由于乳腺癌的淋巴结引流约有75%引流至腋淋巴结群，对于临床上原因不明的腋下肿块患者，在排除炎症、结核等病变，并经影像学及内镜检查排除身体其他部位原发灶后，应考虑 OBC的可能［3］，应进行以下检查:1)乳腺X线检查;2)乳腺超声检查;3)腋下肿块病理学检查;4)免疫组化检查。对腋下切除活检肿块行免疫组化检查明确原发灶来源，是目前诊断OBC原发灶最有价值的方法。

X线钼靶摄片是常规检查手段，必须双侧摄片，以便观察对比。有报道表明，X线钼靶摄片对OBC的检出率可达50%～70%，且能发现临床上触不到的直径在3 mm左右的微小病灶［4－5］。乳腺癌最常见的征象是肿块或结节、肿块结节伴钙化、结构扭曲伴或不伴钙化、单纯钙化、腺体局部增厚。乳腺钙化是乳腺组织中的钙盐沉积，乳腺良性病变和恶性病变内均可发生。钙化的大小、形态、分布、密集度、区域状况等特征性征象可以用来提示乳腺病变的良恶性，钙化点超过10处以上恶性可能性很大［6－7］。恶性钙化的形态大体分为针尖状、点状、颗粒状、泥沙样、蠕虫样、不规则短棒状和叉状，可几种同时存在，钙化边缘模糊［8］。另外，在连续复查摄片过程中，如局部出现新的致密影，则是诊断早期乳腺癌的征象。乳腺增强CT和MR虽然在某些成像方面，如对致密型乳腺、边缘部位肿瘤、炎性乳腺癌等优于X线钼靶，并有助于术前定位，但由于其对微细钙化这一重要X线特征的显示远不如X线钼靶摄片，加之费用昂贵，因此不足以取代X线钼靶摄片，必要时可作为辅助手段。超声检查是乳腺肿瘤临床主要检查手段之一，目前高频探头的应用已成为提高乳腺癌检出率的重要手段，可发现0.3～0.5 cm微小肿块。淋巴结活检主要解决3个问题:病理诊断明确淋巴结转移癌，并依据组织学形态特点，部分考虑来自乳腺，供临床参考;对淋巴结转移癌进行雌、孕激素受体检查有助于原发性乳腺癌的诊断，而且可以指导内分泌治疗，但由于部分乳腺癌属激素受体非依赖型，因此雌、孕激素受体检查阴性者也不能排除OBC之诊断;抗人乳腺癌单克隆抗体是一种相对分子质量为56 000的特异性糖蛋白，对乳腺癌有高灵敏的特异性免疫反应，对于判断淋巴结转移癌是否来自乳腺很有价值，特异性高达94%，为其进一步治疗提供可靠依据［9］。

OBC一经确诊应立即开始积极治疗，以免延误时机，目前认为综合疗法是其最佳疗法。OBC手术方式的选择目前尚有些争议，传统的治疗原则是行根治术或改良根治术，术后给予辅助放化疗，近年来保乳术逐渐得到认可。Vlastos等［10］认为保乳术不影响局部控制和生存情况，5年生存率达75%，与根治术的79%相近;而Blanchard等［11］的研究结果却显示，保乳术和根治术的5年生存率分别为31.2%、70.5%，后者疗效较好。对病理确诊的腋窝淋巴结转移乳腺癌，在不能确诊原发灶时，其治疗存在明显分歧［12］:1)按乳腺癌原则处理;2)钼靶检查阴性者，行腋窝淋巴结清扫加乳房和区域淋巴结放疗;3)乳腺和淋巴结均较大时，行乳腺切除加放疗;4)乳腺较小或萎缩，腋窝淋巴结也较小时，行单纯放疗。OBC的术后辅助治疗与一般乳腺癌相似，酌情采用放疗、化疗和内分泌治疗。所有患者均应密切随访，尤其是病理检查未见原发灶者。影响乳腺癌预后的因素包括原发癌病理类型、腋淋巴结转移的数目、发现腋窝肿块至就诊的时间及雌激素受体水平等，而与原发灶检出与否关系不大。

OBC临床上无乳腺肿物，有时甚至仅镜下可见，一般认为，OBC原发灶隐匿的原因为:原发灶小;纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚，妨碍了小原发灶的检出;病变深且多为粉刺样癌不利于触诊;乳腺肥大;癌组织呈弥散状，不形成肿块;还可能与乳腺癌的肿瘤免疫机制有关。OBC的特殊临床表现可能与机体生物学特性、特异性免疫机制等有关。侵袭力很强的少量癌细胞在形成初期已侵出基底膜，进而发生淋巴结转移和发生免疫反应，从而在抑制转移灶生长的同时也抑制了乳腺癌原发灶的生长，致使部分甚至全部原发癌细胞被消灭在萌芽状态，因此乳房触不到肿块，乳腺内找不到癌灶。

OBC诊断的前提是腋窝肿块首先经病理证实为淋巴结转移癌，随后免疫组化检查确定来源于乳腺组织，若能再于术后乳腺组织内发现原发癌灶，则确诊无疑。穿刺活检虽然简单易行，但存在假阴性可能，且在确定恶性肿瘤组织来源时较为困难，因此，淋巴结切除活检并进一步行病理学和免疫组化检查是明确诊断的必要步骤。OBC一经手术切除，应仔细检查标本，包括术前可疑病变以及定位部位，但是常规检查原发癌灶的结果多不令人满意。在切除的标本中有部分病例找不到原发灶，可能与OBC的发病原因有关。OBC原发灶不被检出，则不利于证实术前诊断及指导下一步治疗，全乳腺次连续大切片是目前检查OBC原发灶的最好病理学方法，原发灶检出率可达85%。OBC在病理学上与一般乳腺癌相似，但以导管癌较多。综合疗法是治疗隐性乳腺癌的最佳疗法，术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗，可收到较好的治疗效果。

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R737.9

A

1673－5412(2011)04－0365－02

李同飞(1981－)，男，硕士，主治医师，主要从事恶性肿瘤的综合治疗。E-mail:tyfyltf@126.com

2011－06－23)