改良ARROW导管引流联合5－氟尿嘧啶、高聚生灌注治疗恶性腹腔积液

赵洁敏，石亮荣，张红宇，吴 骏，季 枚，赵伟庆，吴爱珍，吴昌平

(常州市第一人民医院肿瘤内科，江苏常州213003)

恶性腹腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，治疗和诊断时的反复抽液，可增加患者的痛苦，易引发并发症。经皮微创腹腔置管闭式引流不易损伤周围组织，组织相容性好，可长期留置。中心静脉导管质软、管腔细、易弯曲，用于引流含大部分渗出液、纤维、蛋白、大量的血细胞的恶性腹腔积液时，易引流不畅发生堵塞。我们通过改良中心静脉导管置管引流系统(ARROW导管)，增加侧孔，肝素帽封管，保持引流通畅，并联合5－氟尿嘧啶、高聚生灌注治疗恶性腹腔积液取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年6月至2010年4月收治的恶性腹腔积液患者26例，男性12例，女性14例;年龄36～72岁，中位年龄54岁;均经病理确诊，其中胃癌14例，卵巢癌2例，子宫癌2例，胰腺癌2例，结肠癌4例，肺癌2例。Karnofsky评分均≥70分，且预计生存期超过3个月。

1.2 材料 ARROW中心静脉导管(16 G，20 cm)，中心静脉穿刺导管(7 F，20 cm)，穿刺针，导引导丝，扩张器，无菌剪刀，2 mL注射器，无菌引流袋1个，3 M敷贴等。

1.3 治疗方法 向患者及家属解释治疗目的，取得合作，签署知情同意书。打开ARROW导管套装，先在中心静脉穿刺导管体内端1 cm处横折导管，产生两个角，用剪刀稍稍剪去一个角，然后拉直导管，就会产生一个侧孔，同法在导管体内端每厘米剪1个，共剪3～4个侧孔，注意侧孔在导管的不同方向。根据B超定位处为穿刺点，质量分数2%利多卡因局部麻醉，见腹腔积液后，记录进针深度，拔针，左手固定穿刺点皮肤，右手持Raulson注射器的穿刺针沿穿刺点垂直刺入，当阻力突然减轻，进针深度与麻醉进针深度相同，回抽注射器中有积液即证明进入腹膜腔。右手用导丝推进器把导丝从注射器尾部向前推进25～28 cm，然后边缓慢退出导管针，边送入引导钢丝，去除导管针，从导丝尾端套上扩皮套管，扩张导丝入皮处的针孔。用留置导管替换扩皮套管，旋转推进导管，通过皮肤和腹壁组织进入腹腔，将导管送进(进入腹腔内约5～10 cm)，再用注射器回抽，确定导管在腹腔内，注意拔出前关闭导管，以防止空气进入腹腔。2 mL注射器外壳一端接导管，另一端与一次性引流袋连接，并妥善悬挂床边，消毒穿刺部位皮肤，穿刺处以3 M透明敷贴固定，保持引流装置各连接处连接牢固，处于密闭状态。若积液较多，不能一次排尽，可予肝素帽封管，第2天再次放液。经B超复查积液放尽，向腹腔内灌注5－氟尿嘧啶 1.0+高聚生 16 ～20 mL+生理盐水500 mL。

1.4 疗效判定 按WHO疗效评价标准统一评价，完全缓解(CR):积液消失，至少维持1个月以上;部分缓解(PR):积液量显著减少，至少50%以上，并维持1个月以上;稳定(SD):积液减少不足50%;恶化(PD):积液在1个月内恢复原状或者较治疗前增加。总有效率:CR+PR。毒副反应按WHO制定的抗癌药物毒副反应标准进行评定。

2 结果

治疗后 CR 5例，PR 18例，SD 3例，有效率为88.5%。毒副反应主要为Ⅰ～Ⅱ度的胃肠道反应(恶心呕吐、食欲减退、腹胀)、Ⅰ～Ⅱ度的骨髓抑制。6例出现了发热(体温37.5～38.5℃)，毒副反应经对症治疗后均能缓解，不影响治疗。未发现明显的肝、肾功能损害及心脏毒性。

3 讨论

恶性腹腔积液往往预示着晚期肿瘤患者的病情进展［1］。恶性腹腔积液生长迅速，用常规穿刺法治疗常难以奏效，严重影响患者的生活质量。作者通过改良ARROW导管行腹腔穿刺闭式引流腹腔积液，能充分将积液完全排净，有利于化疗药物与壁、脏层腹膜充分接触。ARROW导管采用先进的医用材料不透射线的聚氨酯，光滑、柔软、组织相容性良好，刺激性小，因而应用其做引流管创伤小，可长期留置［2－3］。其外径在人体内受热后变得更为柔软，患者日常活动、休息基本不受限，提高了患者治疗的依从性。经过改良操作增加侧孔，每天肝素生理盐水冲洗管腔及封管后，虽然管腔细，但不容易发生管道堵塞，避免重复穿刺置管的繁琐，同时也减少了感染的概率。

多种治疗方法已应用于治疗恶性腹腔积液如全身化疗、腹腔内化疗、外照射放疗、注入放射性胶体，腹腔内生物反应调节剂、机械性方法如腹腔－静脉分流术［4］。但这些方法均不尽人意。首次治疗应针对原发恶性肿瘤，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹腔积液应采用有效的全身化疗，如无效，可采用局部治疗方法［5］。我们的治疗计划是对于中等量以上的腹腔积液首先采用局部化疗加免疫调节剂高聚生，若腹水得到控制，患者条件允许应采用全身化疗。

高聚生是从高效低毒、具有显著免疫增强作用的金葡菌的代谢产物中提取的细菌性生物反应调节剂，其免疫学作用在于活化T细胞、自然杀伤细胞，增强吞噬细胞的吞噬作用和淋巴细胞杀伤活力，并能升高外周血中的白细胞，修复损伤的组织细胞，还能直接抑制肿瘤细胞的生长［6］。5－氟尿嘧啶在体内必须在酶的作用下先转变为5－氟2－脱氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。此外，还能掺入RNA，通过阻止尿嘧啶和乳清酸掺入RNA而达到抑制RNA合成的作用。5－氟尿嘧啶为细胞周期特异性药物，主要抑制S期瘤细胞［7］。我们应用两药联合治疗癌性腹腔积液，有效率达88.5%，明显高于单药顺铂，具有协同作用。同时化疗可刺激腹膜和脏器浆膜产生炎性反应，使腹膜浆膜肥厚、纤维化，腹膜与脏器浆膜粘连，消除了腹水产生的空间，从而达到治疗目的［8］。

经过改良后的ARROW管行腹腔闭式引流结合腹腔内注入高聚生、5－氟尿嘧啶治疗恶性腹腔积液有效率高，创伤小，毒副反应轻，患者能耐受，值得推广。

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