子宫内膜异位症辨证分型诊治体会

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子宫内膜异位症是育龄妇女常见疑难病症，发病率约为8%～10%，占妇科门诊量的20%[1]。目前采用激素治疗，副作用较大，停药后常有反弹现象；而手术治疗给患者身心造成一定的痛苦，且术后有一定的复发风险[2-3]。腹腔镜的应用提高了对该病的诊疗水平，但无法解决子宫直肠陷窝深部子宫内膜异位结节及术后复发问题[4-5]。子宫内膜异位症属中医“痛经”、“月经不调”、“不孕症”、“癥瘕”等范畴[6]，“血瘀”是该病主要病因。笔者在子宫内膜异位症临床实践中，抓住“肾亏血瘀”本质，遵循“三因治宜”（即因人、因时、因地而异），分清寒热虚实，辨证分型论治，做到治疗个体化，获得较满意疗效，现将辨证分型诊治体会介绍如下。

1 气滞血瘀型

患者孙某，28岁，已婚，2001年6月12日初诊。患者结婚2年未孕，经行腹痛5年。月经规则，7天净，量少，近5年经期腹痛逐渐加剧。末次月经2001年6月5日，已净。月经量少夹杂血块伴下腹部胀痛，血块排出腹痛缓解，伴腰酸，经前乳房胀痛，情绪烦躁，大便不畅，舌紫暗，脉弦。B超检查发现双卵巢巧克力囊肿，直径4～5cm。辨证为气滞血瘀型。拟方：血竭 3g，川芎、三棱、莪术各 10g，当归 12g，桃仁、红花各6g，益母草30g，炒玄胡、炒川楝子各12g，路路通15g。服药半年后，痛经、乳胀症状基本消失，B超复查双卵巢内异囊肿直径2～3cm。1年后患者怀孕。

按：此型患者平素抑郁或经期情志不畅，致肝气怫郁，气滞血瘀，经血运行不畅，不通则痛[7]。证见经前经行小腹剧痛，经行不畅，量少，色紫黯有块，血块下则痛减，伴经前乳胀，舌紫黯瘀点，脉沉弦或涩。治则：活血理气，化瘀消癥。代表方血竭化癥汤。

2 寒凝血瘀型

患者傅某，33岁，已婚，2006年4月22日初诊。经行腹痛5年余，2005年2月在外院行腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剔除+盆腔内异病灶电灼术，仍诉腹痛，半月前体检又发现左附件包块，B超提示：左卵巢内见大小约4.0cm×3.1cm×3.0cm囊性块，内液黏稠。诊断为左卵巢内异囊肿。末次月经2006年4月20日。月经量少，色紫黯有血块，伴小腹冷痛，得温痛减，面色苍白，畏寒肢冷，舌质暗苔薄白，脉沉。患者平素喜冷饮。辨证为寒凝血瘀型。少腹逐瘀汤加减：小茴香、炮姜、乳香、没药各5g，乌药6g，当归12g，川芎10g，失笑散12g。治疗1个月症见痛经伴恶心、呕吐，加吴茱萸5g，川连3g，以温中降逆止呕；阳虚内寒，加附子、细辛各5g。服药后痛经明显减轻，持续服药6个月痛经消失。复查B超左卵巢内异囊肿消失。

按：此型患者素体阳虚，或久病伤阳致阴寒内生，或经行、产时受寒淋雨，或贪食生冷、居处潮湿，寒湿之邪内侵，损伤机体阳气，致冲任虚寒或寒邪客于胞中[8]。证见经期或经期前后小腹冷痛，得热稍缓，经量少不畅，色紫黯有块，伴面色苍白，四肢厥冷，舌淡苔薄白或白腻，脉沉紧或沉细。治宜：温经散寒，化瘀止痛。代表方少腹逐瘀汤。

3 热郁瘀阻型

患者俞某，35岁，2003年3月10日初诊。自诉下腹部疼痛，经前及经期加重2年。1年前人流后经行腹痛加剧，量多有块，经色紫黯，伴肛门坠痛，平素白带较多，色黄稠。妇科检查发现子宫举痛，两侧附件增厚，后穹窿近直肠窝处可扪及数个黄豆大小的结节。末次月经2003年2月25日。舌红苔黄腻，脉弦数。辨证为热郁瘀阻型。拟方：制大黄、丹皮、赤芍、炒白芍各10g，桃仁6g，红藤、败酱草各30g，金银花12g，忍冬藤 30g，泽泻 10g，米仁 30g。配合中药保留灌肠，1天1次，经期停用。中药灌肠方：红藤、败酱草各30g，丹皮、丹参、赤芍、炒白芍各10g，半枝莲30g，蚤休、三棱、莪术各10g。连续治疗3个月，腹痛减轻。继以上方加减，巩固治疗3个月，诸症消失，妇科检查：两侧附件增厚、压痛消失，后穹窿直肠窝结节未见。

按：此型患者素有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气阻，瘀阻冲任，或经期产后胞脉空虚，余血未尽之际，外伤不洁，或房事不禁，感染湿热邪毒，入里化热，热与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉而成癥瘕[9]。证见月经先期量多，腹痛剧烈，色红有块，块下痛不减，伴经期延长，口干便燥，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜：清热除湿，化瘀止痛。代表方大黄牡丹汤。内服中药，外用中药浓煎100mL保留灌肠。

4 气虚血瘀型

患者陈某，38岁，已婚，痛经史多年，结婚10年未孕，于2006年5月行右卵巢巧克力囊肿剔除术。术后使用诺雷德治疗4个月，停药后月经来潮，仍觉腹痛。末次月经2008年3月5日。月经量少，色淡质稀，小腹疼痛，喜揉按，伴体倦乏力，头晕眼花，精神不振。舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。辨证为气虚血瘀型。拟方：黄芪 30g，炮姜 5g，香附 12g，炒白术、补骨脂、炒白芍各10g，当归15g，川芎10g，阿胶珠（烊入）12g。若腹痛剧烈，加艾叶6g，小茴香5g，以温经止痛；若腰膝酸痛，加制狗脊10g，怀牛膝、桑寄生各15g，以补肾壮腰止痛。2008年8月5日复诊，月经逾期未至，查尿HCG阳性。

按：此型患者平素脾气虚弱或原有气滞血瘀实证，病久耗伤人体正气，转为气虚血瘀之证。证见经前、经行小腹坠痛，肛门胀痛，便意增加，月经量少，色淡质稀，有血块，倦怠乏力，面色少华，气短懒言，舌淡胖，脉细弱。治宜：补气活血，扶正化瘀。代表方为黄芪建中汤加减。

5 肾虚血瘀型

患者郑某，35岁，2004年5月9日初诊。患者结婚6年未避孕不孕，婚前曾人流1次。2002年3月行左侧卵巢巧克力囊肿剥离术，2004年1月，因经期腹痛再发，逐月加剧，B超检查：右附件区3.5cm×4.3cm×4.8cm液性包块，提示“右卵巢巧克力囊肿”。末次月经2004年5月1日，经期第2天腹痛剧烈，月经量多，色紫黯，夹杂大血块，血块排出后痛减，伴腰骶酸痛，肛坠，舌紫黯，苔薄，脉弦细。辨证为肾虚血瘀型。经前1周用补肾温通气血法：鹿角片、当归各10g，川芎 6g，三棱、莪术各 10g，红藤、败酱草各 30g，乌药5g；经行时防多防痛，以温经化瘀止痛为主：鹿角片、穿山甲各10g，红藤、败酱草各30g，失笑散（包）24g，茜草炭6g，乌贼骨15g，血竭5g；平时予补肾化瘀消癥法：鹿角片10g，菟丝子12g，炙鳖甲10g，生黄芪15g，米仁 30g，茯苓 12g，猫爪草 15g，半枝莲 30g。服药半年后，痛经缓解。2004年12月9日，B超提示“宫内早孕”。

按：此型患者禀赋肾气不足，或房事不节伤及肾气，导致冲任损伤，胞脉失养，血行迟滞，瘀血凝结下焦，肾气郁阻不畅，肾虚夹瘀，结而成癥[10]。证见月经先后不定期，经期或经后小腹痛，腰骶坠痛，月经量时多时少，不孕，舌淡胖苔黯，苔薄，脉弦细。治则：补肾化瘀，活血止痛。常用中药周期疗法配合中药活血消癥，软坚通络。

［1］徐丛剑，徐志军.子宫内膜异位症［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1.

［2］裴玉环.中药内异理气化瘀丸治疗子宫直肠陷窝子宫内膜异位症251例临床分析［J］.中华中医妇科杂志，2006，1（2）：32-36.

［3］李晶，李庆操.中西医结合治疗子宫内膜异位症不孕68例临床分析［J］.中国基层医药，2008，15（5）：809.

［4］王玲.子宫内膜异位症伴不孕几种治疗方法的探讨［J］.中国伤残医学，2009，17（5）：70-71.

［5］谢跃丽，高月平.中药抗子宫内膜异位症血管生成的研究进展［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（35）：4453-4454.

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［9］刘丽清，郭树榜，刘雁.自拟内异汤治疗子宫内膜异位症30 例疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2010，20（4）：243-244.

［10］陈文滨，谭彩群，李坚.通淤促孕汤对子宫内膜异位症不孕患者排卵功能的影响［J］.中国基层医药，2008，15（2）：238.