股骨近端LCP和PFN治疗股骨粗隆骨折临床观察

孙克洪 郜晏星 沙 明 周 梁 褚琪平 阮品妃 何海松

浙江省临安市中医医院骨科 临安 311300

2003年5月—2010年5月，我院采用股骨近段锁定钢板（LCP）和股骨近端髓内钉（PFN）内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折患者56例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共56例，男34例，女22例，年龄45～87岁，平均75.4岁；骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型18例，Ⅴ型2例。其中合并脑外伤4例，胸外伤7例。合并各种内科疾病如高血压、慢性支气管炎等12例。术前积极处理相关的内科疾病和合并伤。根据手术方式分为LCP组22例，PFN组34例。

2 治疗方法

LCP组：仰卧位，患肢及同侧肢体垫高，牵引复位满意后，采用股骨上段外侧入路，切开5～8cm，显露股骨粗隆部，粉碎性分离骨折块必要时可直视下复位，选择合适股骨近端解剖型钢板放置贴附于股骨外侧面略偏后，同时要注意钢板远端与股骨的关系，自钢板近端定位孔向股骨颈钻入2枚导针行临时钢板固定，透视位置合适，然后在骨折近侧锁定1枚螺钉，再应用加压螺钉技术在钢板远侧非锁定螺孔予偏心位普通螺钉1枚，行骨折加压固定；钢板近端锁定螺孔再行2枚锁定螺钉，使之呈三角形固定于股骨头颈部，根据所用钢板长度再延长切口至10～15cm；远端锁定螺钉固定穿透2层皮质比较牢固，但最远端一枚皮质骨锁定螺钉可单层皮质固定，以减少应力集中。分段切开可以减少术中出血。仔细止血，冲洗，置负压引流管引流，逐层关闭切口。

PFN组：患者仰卧位，躯干向健侧外展方便操作。患侧抬高10°～15°对抗前倾角。消毒铺巾，牵引并在C臂监控下，闭合复位满意后，沿大粗隆上缘向头侧行5～10cm纵行切口，逐层分离肌肉，探及大粗隆顶点及梨状窝，开孔后插入球型导针，C臂机下显示导针位置良好，扩髓后推入主钉，调整主钉方向和深度后，分别旋入近端拉力钉和防旋钉。远端双孔锁定。稀PVP碘液、生理盐水冲洗后逐层关闭，近端切口放置负压引流管。

两组患者术后3～7天静滴抗生素，继续治疗原有的合并症及内科疾病，术后积极行功能锻炼。X线显示骨痂形成后允许患肢部分负重，显示骨折愈合后，允许完全负重。

3 结果

LCP组手术时间 90～120min，术中出血200～350mL，切口长度（12±2.6）cm；PFN 组手术时间 90～150min，术中出血 180～300mL，切口长度（8±2.2）cm。两组平均骨折愈合时间均为4个月。LCP组髋内翻、退钉、断钉1例。PFN组髋内翻2例，拉力螺钉退出2例。参照Harris髋关节功能评分标准。LCP组优14例，良5例，可2例，差1例；PFN组优 25例，良4例，可3例，差2例。

4 讨论

股骨粗隆部骨折近年来多主张早期手术治疗，以减少并发症，提高生活质量。股骨近端LCP呈解剖性预弯设计，使其更符合局部的解剖要求，近端锁钉具有多向性，在股骨头内多角度固定，该内固定系统近端锁定螺钉与钢板锁定之后，功能与多个角钢板相似[1]。由于锁定螺钉不依赖骨与钢板之间的加压获得稳定性，而是取决于螺钉与钢板之间稳定角度的维持，有较强的抗拔出能力。因此只需做有限的骨膜下剥离，从而最大限度地保护骨折块的血液供应，防止发生骨折不愈合。Mitchell等[2]认为股骨近端锁定钢板适用于股骨近端所有类型骨折，可避免髋外展肌损伤，有利于髋关节功能的早期恢复。然而，股骨近端锁定钢板是偏心的髓内钉板固定系统，在抗剪切力方面稍差于髓内固定系统，在慢性不稳定和持续旋转剪力持续作用引起疲劳张力增加时，锁定螺钉头部也会发生断裂[1]。本组分次分段切开以减少出血，手术平均时间为100min，术中平均出血量250mL，平均骨折愈合时间4个月，体现了股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆部骨折具有创伤小、操作方便的特点，在最后一次临床随访时除1例出现退钉、断钉伴骨折再移位、内固定失效髋内翻等并发症外，髋关节功能优良，体现了该内固定系统固定股骨粗隆部骨折具有固定可靠、功能恢复满意的特点。

与LCP相比，PFN属髓内固定，其主要优点是：①由于PFN更靠近股骨距，钉—钉交界的弯曲力矩更小，能分担股骨颈内侧皮质的负荷较外侧皮质多。②骨折复位后用重建钉固定，通过消除纵向间隙减少骨折处的剪切力，通过增加钉壁直径使其达到正常股骨的张力。③近端2枚拉力螺钉的使用，可以有效防止骨折端的旋转移位。④对于涉及内侧皮质粉碎的股骨粗隆骨折，PFN避免了解剖重建的需要。PFN采用非开放复位，骨折周围软组织没有继发性损伤对血供破坏更少[3]。

手术应在C臂X线机监视下进行，虽然LCP可以在直视下复位，但本组在切开前力争达到基本复位，有利于手术的顺利进行。术中注意规范操作，术后在医师指导下，进行逐步的康复训练，尤其不宜早期负重，否则无论内固定多么先进，都可能导致内固定物断裂、松动或股骨头被切割、穿透等并发症。X线显示骨痂形成后才可以部分负重，X线显示骨折愈合后，方允许完全负重。1例LCP内固定失效即存在老年骨质疏松，过早负重，外伤等情况；而2例PFN失效中，1例是老年骨质疏松明显，另1例为严重粉碎骨折。所以对于重度骨质疏松或骨折极不稳定的患者，强调不能术后早期负重，以免出现内固定切出、松动、髋内翻畸形等并发症。

［1］张功林，葛宝丰.锁定钢板国外应用进展［J］.中国骨伤，2009，22（8）：643-645.

［2］Mitchell EJ，Submuscular Locked Plating for Pert rochanteric Femoral Fractures：Early Experience in a Consecutive，One Surgeon Series［J］.Proceedings of the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association（OTA），2006，10：5-7.

［3］冷云飞，于沈敏.DHS和PFN内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较［J］.山东医药，2009，49（2）：80-83.