鼻咽癌三维适形放疗与常规放疗剂量分布对比的研究

石锦平，吴雪英，谢秋英，张利文

(佛山市第一人民医院肿瘤中心放疗科，广东佛山528000)

鼻咽癌三维适形放疗与常规放疗剂量分布对比的研究

石锦平，吴雪英，谢秋英，张利文

(佛山市第一人民医院肿瘤中心放疗科，广东佛山528000)

目的 对比分析鼻咽癌采用的三维适形放疗(3D-CRT)和常规放疗在照射靶区和周围正常组织、危及器官剂量的分布。方法选择6例首治鼻咽癌，首程常规面颈联合野，在放疗后程全组患者进行CT模拟定位，用三维计划系统为每位患者设计3D-CRT方案，同时再设计双耳前野及双耳前野+鼻前野等3种方案作对比研究。通过3种方案剂量体积直方图(DHV)和剂量截面分布图所显示的数据，评价靶区最小剂量、靶区内平均剂量靶区适合度、危及器官剂量、重要器官剂量。结果 3D-CRT与常规双耳前野放疗方案比较，危及器官50%体积受量差异无统计学意义(P＞0.05)，其余指标比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。3D-CRT方案与双耳前野+鼻前野的三野方案比较，所有指标比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 在鼻咽癌放疗后程，采用3D-CRT比两种常规放疗能有效地保护脑干、颈髓，同时提高靶区适合度、靶区内最小剂量以及靶区平均剂量，并能减少腮腺、颞颌关节和咬肌的平均剂量和50%体积受量，使其尽可能少照射。

鼻咽癌;三维适形放疗;常规放疗;剂量对比

放疗是鼻咽癌最根本的治疗手段，常规放疗多采用双侧面颈联合野及后程双耳前野或双耳前野+鼻前野的三野放疗，取得了约80%的5年鼻咽癌局控率，但鼻咽周边主要组织结构受到高剂量照射导致的并发症严重影响了患者的生活质量［1］。随着三维适形放疗(3D-CRT)的广泛使用，鼻咽癌靶区剂量分布得到明显提高，其周边主要组织器官剂量降低，但远期疗效并未同步提高［2］。

本文从物理角度通过三维计划系统的剂量体积直方图(DVH)剂量和截面分布图，对比分析3D-CRT、双耳前野及双耳前野+鼻前野等3种方案在剂量分布方面的特点。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2008年3月至2009年1月在我科首治的鼻咽癌6例，男性5例，女性1例;年龄22～71岁，平均年龄41岁。

1.2 方法 所有患者均采用6 MV X线首程双侧面颈联合野及下颈切线野至鼻咽部和下颈部剂量DT 36 Gy，根据各患者肿瘤侵犯不同缩小相应耳前野，靶区常规分割放疗后剂量DT 50 Gy为基础剂量;第二阶段全组患者进行CT模拟定位，患者取仰卧位，使下颌骨呈过伸位，并垂直于床面，用橡胶头枕，热塑面罩固定，扫描范围上至头顶，下至上颈部C3水平，扫描层厚2.5 mm，扫描图像通过局域网连接的DICOM格式传输至三维治疗计划系统临床图像工作站勾画靶区，再传输至三维治疗计划系统进行计划设计。

1.3 靶区及主要器官的定义和勾画 在计划系统中，按照CT图像的横断面逐层勾画出GTV，CTV定义为在GTV外扩0.5 cm边径，必须同时兼顾颅底骨质结构(包括蝶窦和海绵窦的下1/2)，翼板和咽旁间隙的上部，除了非常早期肿瘤，翼状肌包括CTV内，CTV横径至少7 cm，包括卵圆孔，颈动脉管和棘孔，这些结构都是肿瘤侵犯至海绵窦和颅内的潜在路径。在底端CTV通常包括咽旁间隙至扁桃体中部水平，向后斜坡包括在CTV内，向前CTV包括上颌窦的后1/3，后组筛窦和鼻腔后1/3，PTV定义为CTV处扩0.5 cm边径来抵消系统误差和随机误差的影响。危及器官必须逐层勾画出，包括脑干、脊髓、颞颌关节、腮腺，咬肌。

1.3.1 3D-CRT方案 按放疗剂量学原则通过虚拟模拟过程，设计1个中心，共面或非共面，5个固定适形治疗，各野均使用不规则低熔点铅挡块，6 MV X线，每次2 Gy，每周5次，总共10次，总量20 Gy。

1.3.2 两种常规方案 1)双耳前野方案:按各病灶大小，设常规耳前野大小5 cm×6 cm～7 cm×8 mm，剂量权重1∶1，常规分割每次2 Gy，每周5次，至鼻咽部剂量70 Gy;2)鼻前野加双耳前野方案(三野方案):按病灶大小;设鼻前野方案(挡双眼)，双耳前野(挡脑干，颈髓)剂量权重1∶1∶1，常规分割总剂量20 Gy。

1.4 评价物理标准 通过各方案剂量体积直方图(DHV)和剂量截面分布图所显示的数据，比较全组病例的3D-CRT方案、双耳前野及双耳前野+鼻前野等三种方案均数和标准差的百分率。1)靶区最小剂量Dmin:PTV内最低剂量;2)靶区内平均剂量MTD:平均剂量;3)靶区适合度(TVR):90%等剂量线与包绕PTV的体积/PTV;4)危及器官:脑干、颈髓2%体积最大剂量，50%体积受量用D50表示;5)重要器官咬肌、腮腺、颞颌关节平均剂量MD，50%体积受量用D50表示。

2 结果

选择的鼻咽癌患者均采用后程放疗3D-CRT和常规双耳前野及双耳前野+鼻前野等3种方案，对靶区及正常组织剂量分布对比分析结果，见表1。

3 讨论

3D-CRT技术是提高治疗增益比的较为有效的物理措施，使高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致，得到较好靶区适合度，从而最大限度杀灭临床靶区内肿瘤细胞，同时尽量减少周围主要器官的受量［3］。本文结果表明，在后程放疗中，治疗靶区和靶区适合度方面，3D-CRT方案与两种方案对比，差异均有统计学意义(P＜0.05)，得到较好的靶体积比靶区适合度，靶区内最小剂量三维适形方案大幅度提高，分别从51.3%和53.7%提高92.8%;3D-CRT方案可使靶区内平均剂量，从常规二野，三野方案治疗方案的88.0%和92.4%提高到98.4%(P＜0.01)，靶区内平均剂量是临床治疗中一个很重要的量，因为其不仅反映组织中局部的剂量吸收，而且与生物效应相关［3］。因此3D-CRT方案能最大限度将剂量集中到靶区内，提高治疗增益比。

靶区周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，也是治疗增益比提高的目标。本文治疗方案在保护正常组织方面显示出3D-CRT方案明显的优势，腮腺、颞颌关节、咬肌等邻近鼻咽腔的周围正常组织是鼻咽癌放疗临床最常见的并发症好发部位，易出现口干，张口困难，通过3D-CRT和两种常规方案进行对比研究，结果表明，这些重要部位无论从平均剂量或50%的体积受量，3D-CRT方案较大程度上降低了其受量，差异有统计学意义(P＜0.01)，3D-CRT方案在腮腺、颞颌关节、咬肌方面有明显优势。在保护危及器官脑干和颈髓方面，由于在治疗方案的设计中，由于两野方案也挡脑干和颈髓，与3D-CRT比较，50%的体积受量并无统计学意义(P＞0.05)，但在危及器官受到最大剂量方面相比差异有统计学意义(P＜0.05)。三野方案中的两个侧野也挡脑干和颈髓，但由于加了鼻前野，使得脑干和颈髓的受量增加，与3D-CRT方案相比，50%的体积受量和最大剂量的差异均有统计学意义(P＜0.01)，3D-CRT方案有较明显的优势。

鼻咽癌放疗采用3D-CRT治疗，合理的方案是推荐在缩野阶段进行，其原因是现有的诊断方法包括CT、MRT、PET、CT，确定可见肿瘤GTV有一定的难度，CTV则更不确切，而放疗的范围却必须有要包括可能存在临床病区CTV，鼻咽癌生物学行为使人们较难为首治患者第一阶段确定明确CTV来设计3D-CRT方案，因此鼻咽癌的3D-CRT治疗，应该第一阶段常规放疗使临床病灶得到控制，在放疗后程才使用3D-CRT方案进行补量［4］。

本文研究结果的物理指标评价，具体地表现在中、晚期鼻咽癌放疗后程，采用3D-CRT方案比两种常规放疗方案能更好保护脑干、颈髓，提高靶区适合度和靶区内最小剂量、靶区内平均剂量，同时尽可能减少邻近正常组织腮腺、颞颌关节和咬肌部位的平均剂量和50%体积受量，具有一定的临床实用价值。

［1］ Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:Ten-year experience of a single institution［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(1):161－168.

［2］ 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002:559－562.

［3］ 胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京:原子能出版社，1999:516－522.

［4］ 郑小康，陈龙华，马骏.局部复发鼻咽癌三维适形放疗初步观察［J］.癌症，2001，20(2):175－179.

R730.55;R739.63

B

1673－5412(2011)03－0262－03

石锦平(1972－)，男，主管物理师，主要从事肿瘤放疗物理研究。E-mail:sjping@fsyyy.com

吴雪英(1963－)，女，中级技师，主要从事肿瘤放疗工作。E-mail:rath55@126.com

2011－04－08)