原发性骶骨肿瘤合并糖尿病患者的围手术期护理

王洁云

(北京大学第一医院骨科，北京100034)

原发性骶骨肿瘤合并糖尿病患者的围手术期护理

王洁云

(北京大学第一医院骨科，北京100034)

骶骨肿瘤;糖尿病;康复训练;护理

原发性骶骨肿瘤发病率低，一旦发现肿瘤往往比较大，且对放、化疗不敏感，包括脊索瘤、骨巨细胞瘤和神经鞘瘤等［1］。因此手术治疗成为主要手段。骶骨肿瘤因解剖结构复杂、瘤体巨大、周围静脉丛丰富，以致术中出血量较多，且多伴神经功能异常。合并糖尿病的患者更易发生伤口感染及伤口不愈合。2000年1月至2010年9月我院共收治原发性骶骨肿瘤合并糖尿病患者17例，均行手术治疗，术后恢复良好，现将护理特点报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组原发性骶骨肿瘤17例，男性11例，女性6例;年龄24～65岁，平均年龄41.3岁;糖尿病史3～20年。所有患者均安全度过围手术期，并获得随访，随访时间1～6年。所有患者局部疼痛及神经症状缓解且血糖控制良好，1例术后伤口感染，2例遗留尿失禁和便秘等，2例出现脑脊液瘘，1例肿瘤复发。

1.2 治疗方法 所有患者均行髂内动脉栓塞以减少术中出血，单纯前路经腹肿瘤切除术4例，单纯后路术式7例，前后路联合入路术式6例。17例中仅有7例接受化疗。

2 护理

2.1 术前护理 1)心理护理:由于患者均有不同程度的糖尿病，有些甚至合并心、脑、肾等血管并发症，机体消耗过大，免疫力差，加之患者术前紧张焦虑，可导致交感神经兴奋，胰高血糖素分泌增加，葡萄糖生成或输出增加，导致血糖升高［2］。因此，应帮助他们建立有利于治疗和康复的最佳心理状态。使患者以良好的心理状态配合手术和护理。有研究表明术前过分的紧张、焦虑在正常人和糖尿病患者都会引起血糖的升高，同时引起胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素的升高及胰岛素功能的缺陷［3］。最后引起自然杀伤细胞、血小板等的减少，从而降低机体免疫力［4］;2)饮食指导:饮食控制是治疗糖尿病的基础，合理的饮食能使血糖降低，因而能减轻胰岛的负担。指导患者进食高蛋白质、高纤维素、适量碳水化合物，限制含糖饮食。根据患者的个体情况分别给予不同的饮食搭配，并嘱患者围手术期要严格执行。患者术前3 d给予流质饮食，按医嘱给予口服肠道药物，术前晚和术晨按常规禁食并行清洁灌肠;3)控制血糖及胰岛素的应用护理:根据血糖和尿糖值来控制胰岛素用量。采集标本时避开输液肢体穿刺，保证血糖检查结果的准确性。对皮下注射胰岛素的患者经常更换注射部位，防止产生硬结，影响胰岛素吸收。同时必须加强对护士的有关糖尿病知识的教育;4)栓塞术的护理:为了减少术中出血，术前可行髂内动脉栓塞术。栓塞术前给予会阴部皮肤准备，剃去阴毛。术后平卧24 h，腹股沟处加压包扎并用沙袋压迫6 h，注意观察足背动脉搏动和穿刺处渗血情况。患者主诉下肢疼痛、麻木，要考虑是否包扎太紧或沙袋压迫过重，并及时予以减压处理。肿瘤切除术一般选择在栓塞术后24 h内，时间过长栓塞处的明胶海绵颗粒会脱落，失去栓塞作用［5］;5)括约肌收缩功能的训练:由于骶骨肿瘤对骶神经的压迫，患者易出现会阴部及骶尾部的感觉减退，排便控制能力下降。术前指导患者行括约收缩训练，以增加盆底肌肉力量，增加尿道筋膜张力，提高术后排便控制能力［6］。

2.2 术后护理 指导患者进行功能锻炼，教会患者自我观察，并进行肺部并发症、血栓形成、骶尾部及双下肢感觉异常、泌尿系统感染以及肠道的护理知识宣教。1)严密观察生命体征:由于术中出血量大且输入过多的血制品，术后要严密观察患者的生命体征。观察是否有输血反应，有无腹胀、血便、腹膜刺激征等症状，以防止发生电解质紊乱及休克;2)手术切口的护理:骶骨肿瘤切除后留有较大的空腔，要严密观察伤口渗血、渗液量，并注意伤口部位有无肿胀，防止有大量积血或积液包裹在伤口内，影响伤口愈合。术后血糖应控制在＜7.8 mmol/L，密切观察切口处有无红肿，同时给予抗生素以防伤口感染，有条件的可以给予伤口理疗，促进愈合。并对受压部位进行按摩，嘱患者定时翻身，促进血液循环。有关研究表明，尽管糖尿病患者在术前很好地控制了血糖，但术后很多患者仍会出现高血糖，因此必须密切关注血糖值并予以控制［7］。当血糖＞11.1 mmol/L时延迟愈合的伤口会裂开，还可引起微血管病变及免疫损伤［8］;3)引流管和引流液的观察:时刻保持引流管通畅，防止受压、扭曲、脱落或堵塞。观察引流液量、性质并做好记录。浅层引流管放置时间一般不超过72 h，深部引流管根据渗液量，每天引流量在20 mL以下才能拔管;4)疼痛的护理:由于该手术创伤较大，术后1～2 d会有明显的疼痛，用语言或非语言沟通的方式分散患者的注意力，协助患者适时调整体位，尽量减轻患者的痛苦。此外，术中损伤神经会引起支配的皮肤痛觉过敏，表现为患者不敢与任何物体接触，给予卡马西平及神经营养药物可以缓解症状。其中12例使用了自控镇痛泵，有效减轻或解除了患者术后48 h的疼痛。其余的适当应用解热镇痛药或哌替啶。同时过度的疼痛或长时间的钝痛也会引起血糖的升高，因此必须将疼痛控制在患者可忍受的程度内;5)术后康复训练:术后为了骨盆的稳定性需要卧床休息3个月，但是必须在家属的协助下做功能锻炼。由于骶尾部神经受到破坏，会导致双下肢功能障碍、感觉异常以及大小便功能失常。因此需要做直腿抬高试验，以防肌肉萎缩及静脉血栓的形成，腹部做顺时针按摩训练括约肌的功能，保持大小便的通畅。功能锻炼的原则是尽早开始、坚持不懈、先易后难、循序渐进。患者在最初进行功能锻炼时比较困难，常诉疼痛不能忍受，我们与其聊天，分散患者注意力，以减轻疼痛。同时，功能锻炼的动作要循序渐进避免损伤神经和血管，避免碰触切口。嘱患者及家属出院后继续锻炼。

3 小结

术前对患者的病情进行详细评估，充分做好术前准备，密切关注患者血糖变化，对可能出现的并发症实施有效干预和处理。对于住院期间不同时期的心理反应予以心理疏导，大致介绍疾病的有关知识，以保证患者以良好的心态接受手术，并主动配合进行功能锻炼。从入院开始就向患者介绍骶骨肿瘤的知识、手术的必要性以及控制血糖的重要性。告诫患者进食糖尿病饮食，消除紧张、焦虑等负性心理因素。术后鼓励患者进行渐进性、适应性功能锻炼，促进功能早日恢复。出院后采用电话回访、发放医患联系卡及定期复查的方式督促患者按要求进行功能锻炼。

［1］ Stener B，Gunterberg B.High amputation of the sacrum for extirpation of tumors.Principles and technique［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1978，3(4):351－366.

［2］ 黄飞燕，谢思斯，陈淑贤，等.人工髋关节置换术合并糖尿病患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23(z1):66.

［3］ Fleisher L.Evidence-Based Practice of Anesthesiology［M］.Philadelphia:Saunders，2004:172－173.

［4］ Mokshagundam PL.Perioperative management of diabetes mellitus［J］.Crit Care Nurs Q，2004，27(2):135－149.

［5］ 杨述华，程福平，许伟华，等.髂内动脉栓塞后观察侧支循环重建的实验研究［J］.中华骨科杂志，2000，20(7):431－434.

［6］ 朱建英，郑文婷，王筱慧，等.提肛肌训练对前列腺电切术后暂时性尿失禁的影响［J］.中华护理杂志，2002，37(11):813－815.

［7］ Lehwaldt D，Kingston M，O'Connor S.Postoperative hyperglycaemia of diabetic patients undergoing cardiac surgery-a clinical audit［J］.Nurs Crit Care，2009，14(5):241－253.

［8］ Ljungqvist O，Nygren J，Soop M，Thorell A.Metabolic perioperative management:novel concepts［J］.Curr Opin Crit Care，2005，11(4): 295－299.

R738.1;R473.73

B

1673－5412(2011)03－0256－02

王洁云(1982－)，女，护师，主要从事肿瘤护理工作。E-mail: icecream_lz@163.com

2011－05－10)