肝门部胆管癌21例根治术式选择分析

陈 勇 浙江省临安市中医院普外科 临安 311300

程向东 浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科

肝门部胆管癌21例根治术式选择分析

陈 勇 浙江省临安市中医院普外科 临安 311300

程向东 浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科

胆管癌 肝切除术 肝门

由于肝门部胆管癌特殊的解剖位置和早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的生物学特征，致使其手术难度及风险大，手术切除率低。同时因为它对化疗、放疗不敏感，因此提高远期疗效的关键在于提高肿瘤的根治性切除率，合理选择不同手术径路有助于提高根治性切除率。1998年2月—2009年12月我科通过不同的手术径路和肝切除术行肝门部胆管癌手术，现报道如下。

1 临床资料

本组21例，男12例，女9例，年龄20～70岁，平均54.8岁。结合临床表现（阻塞性黄疸）和B超、螺旋CT、MRI、MRCP及CA-199等检查，临床诊断“高位胆管癌”，均无明显心、肺、肝、肾等主要脏器严重疾病。

2 治疗方法

局部切除5例，肝方叶+肝外胆管切除6例，肝方叶+肝尾状叶+肝外胆管切除3例，左半肝+尾状叶+肝外胆管切除术4例，右半肝+尾状叶+肝外胆管切除3例，以上均行肝十二指肠韧带淋巴结“骨骼化”清扫术。根治性切除11例，姑息性切除10例，其中姑息性左半肝+肝外胆管切除2例。

3 结果

姑息性切除10例中，8例分别生存5～18个月，2例仍存活者，已分别生存5个月和8个月。根治性手术11例中，3例于术后24个月、27个月和30个月死于肿瘤复发，1例于术后18个月时死于脑血管意外，1例存活5年半仍健在，其余6例存活者，生存5～32个月。

分型及病理类型：按Bismuth-corlette分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲa型3例，Ⅲb型4例；高分化腺癌12例，乳头状腺癌4例，管状腺癌2例，低分化腺癌2例，黏液性腺癌1例；肝十二指肠淋巴结阳性9例。

4 讨 论

肝门部胆管癌早期即多极化浸润生长，极易侵犯周围肝组织、肝动脉、门静脉、淋巴组织、神经组织，加之高位胆管梗阻迅速导致肝组织严重损害，以致于根治性手术切除率低，手术风险大，术中、术后并发症多，预后差。随着影像技术和手术技巧的提高，手术切除率逐渐提高，由初期的10%左右，提高到目前的54.3%～83.3%，根治性切除率28.2%～37.6%[1]。

是否能达到根治性切除病灶取决于多种因素，包括肿瘤的部位、涉及范围、转移程度等，其中肿瘤的部位是重要的决定因素。根据病变的部位，Bismuth-Corlette将肝门部胆管癌分为四型，Ⅰ型肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；Ⅱ型肿瘤波及左右肝管汇合部，但未侵及左右肝管；Ⅲ型肿瘤侵犯右肝管（Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）；Ⅳ型左右肝内胆管均被侵犯。一般而言，Ⅰ型施行局部切除附加淋巴结清扫，Ⅱ型除施行局部切除附加淋巴结清扫外，还应施行肝尾叶切除，Ⅲ型除施行胆管切除、尾叶切除和淋巴结清扫外，还应施行右半肝或三叶（Ⅲa）或左半肝切除（Ⅲb）。大范围的肝切除固然能取得较好的根治效果，但同时也带来较多并发症。因此，如何取得同样的根治效果而切除最小范围的肝脏是临床肝胆外科致力研究的课题。

手术切除肝的进路和切除量的多少取决于肿瘤浸润的范围和患者的耐受程度，判断肿瘤浸润情况我们从两方面进行：①术前影像学检查：根据B超、螺旋CT、MRI、DSA等检查能判断肿瘤的分型，血管浸润情况，切除可能性，并初步判断肝切除范围。②术中探查：肝门部胆管癌手术是对术者技术和意志力的挑战，决不能仅凭手指触摸即判断切除与否，手术探查是肝门部胆管癌根治性手术的重要组成部分。除肿瘤肝内转移和腹腔内种植转移或肝门部严重浸润，结合术前检查明确不能切除者外，其余均应仔细解剖探查肝门部。我们首先切除胆囊，于十二指肠球部上缘切断胆总管，结扎远端，牵引近端，用电刀逐步解剖分离肝外胆管，初步判断肿瘤与门静脉和肝动脉粘连程度，确定肿瘤分型，至此可确定手术切肝进路，切肝范围。如肿瘤不能切除，予结扎胆总管近端，行肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合术。我们主张对Ⅰ型、部分Ⅱ型行肝方叶切除，由于肝门部胆管癌的生物学特征，明确诊断时，往往已处于较晚期，不适用局部切除，LEE等[2]研究发现局部切除往往适合少数患者，切缘阳性率高（13/17），远期生存率低（五年生存率0），本组局部切除5例中，切缘阳性3例。行肝方叶切除后能充分暴露肝门板，能更精确的判断肿瘤的浸润范围，在直视下切除肿瘤并行肝十二指肠韧带及肝门部的骨骼化清扫，有利于胆肠吻合，而且肝方叶占全肝比例较小，不至于严重影响肝功能。本组6例患者行肝方叶+肝外胆管切除术，切缘阳性2例，且手术顺利，术后恢复良好，无并发症。部分Ⅱ型，尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部，且肝门部胆管紧贴尾叶，因此尾状叶极易被肿瘤侵犯。Nimura等[3]报道108例获得根治性切除患者中100例采用带尾状叶的不同类型的肝切除术。Gazzaniga等[4]报道，联合尾状叶切除者5年生存率为25%，未切除尾状叶者为0。先行肝方叶切除后，采用左-右-中途径能较易切除肝尾状叶，笔者认为不必强求全尾状叶切除，有足够的安全切缘即可。本组对3例Ⅱ型患者行肝方叶+肝尾状叶+肝外胆管切除术，切缘均阴性，其中2例存活已超过30个月。对部分Ⅲa、Ⅲb型，如肿瘤侵犯肝动脉，门静脉及二级肝管以上者，应行右半肝+尾状叶切除，左半肝+尾状叶切除，大范围的切肝必然提高肿瘤的根治性切除率，但同时带来术后肝功能不全的危险，临床上肝门部胆管癌合并肝硬化者较少。因此，半肝切除一般均能耐受，对血白蛋白＜30g/L，中等量以上腹水，胆红素＞10mg者应慎重。

总之，合理选择手术径路和肝切除有利于提高肝门部胆管癌手术切除率和根治性切除率，从而延长患者的生存时间。

［1］田雨霖.肝门部胆管癌国内外科治疗40年回顾［J］.中国实用外科杂志，2007，27（5）：347-350.

［2］Lee SG, Lee YJ, Park KM,et al.One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）：135-141.

［3］Nimura Y, Kamiya J, Kondo S,et al.Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）:155-162.

［4］Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al.Surgery for hilar cholangiocarcinoma:an Italian experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）:122-127.

2010-06-11