支气管镜介入联合治疗原发性气管内淀粉样变性12例分析

李王平 金发光 傅恩清 穆德广 谢永宏 孙瑞琳

气管或支气管淀粉样变性是一种少见的呼吸道疾病，病因及发病机制不明，临床上极易误诊，目前无标准治疗方案，预后差，常导致气管局限或弥漫性狭窄而危及生命。我科使用支气管镜下氩气刀、冷冻并局部喷洒环磷酰胺的联合介入方法，治疗气管内淀粉样变性12例，取得了较为良好的近、远期效果，现报道如下。

对象与方法

一、观察对象

收集自2006年1月至2010年1月在第四军医大学唐都医院呼吸内科门诊或住院收治的气管内淀粉样变性患者资料。

二、入选标准

资料满足以下标准方能纳入统计:①经组织病理学检查2次，确定为同一诊断，即气管淀粉样变性;②病变仅限于气管，未累及全身及其他分支支气管;③支气管镜下表现为气管内局限性肥厚伴结节样改变，管腔呈不同程度狭窄或腔内肿物;④在我科采取了氩气刀并冷冻联合治疗并于治疗后局部喷洒环磷酰胺的治疗方法;⑤在此治疗疗程中未接受其他全身治疗淀粉样变性药物，治疗结束后随访一年以上患者;⑥排除系统性淀粉样变、恶性肿瘤、结核、感染性疾病及结缔组织等继发的淀粉样变。经以上标准，共纳入统计12例患者，其中女性8例，男性4例，年龄18～64岁，平均年龄54.7岁。其中门诊就诊2例，住院患者10例(住院患者诊断明确后即改为门诊治疗)。

三、研究方法

收集该12例患者的临床资料，包括临床表现、胸片、胸部CT、血气分析、支气管镜下表现、治疗采取的方法及方式、治疗疗程、术后随访等。

结 果

一、临床表现

12例患者中干咳、气短2例，咳嗽、间断发热3例，咳嗽、咳痰并呼吸困难4例，咳嗽、喘息3例。我院就诊前在院外诊断为慢性支气管炎急性发作3例、疑诊肺结核3例、考虑慢性咽炎2例、诊断为支气管哮喘4例。所有患者在院外已接受2月以上抗感染、平喘或抗结核及对症处理，症状无明显改善。

二、实验室检查

12例患者中，血常规:1例白细胞数大于10×1012/L，1例白细胞数小于4×1012/L，其余10例白细胞总数均在正常范围;中性粒细胞高于正常值3例，嗜酸粒细胞轻度高于正常1例，淋巴细胞高于正常值2例，血红蛋白降低表现为轻度贫血2例。其余尿、便常规及肾功能均正常。2例患者肝功能检查白蛋白水平低于正常，其余10例肝功能检查正常。查自身抗体、风湿系列、免疫球蛋白定量等检查均无异常。腹部B超检查无异常。心脏彩超检查2例有轻-中度肺动脉高压，心电图表现为肺型P波。其余10例心脏彩超及心电图均正常。

三、胸部影像学检查

12例患者中除3例X线有慢性支气管炎、肺气肿外，其余9例胸片未见异常。胸部CT示10例患者可见气管壁增厚、管腔不规则狭窄，其中4例可见较为明显突入管腔结节影，余2例患者胸部CT未见明显异常。

四、血气分析

12例患者中1例有Ⅱ型呼吸衰竭:PaO254.8 mm Hg，PaCO246.3 mm Hg，3例有轻度低氧表现，其余8例血气分析正常。

五、支气管镜检查表现

4例患者表现为较为弥漫的支气管壁增厚，局部有新生物突入管腔，但表面较光滑;6例表现为气管内弥漫的沿软骨环分布的相对孤立的大小不等结节，表面光滑，气道呈不规则狭窄;2例表现为气管内多发的白色结节样改变，气道阻塞较轻。以上病变活检时均表现为质地硬，取材小。

六、治疗方法、周期及随访

1.治疗方法

12例患者经2次病理活检确定为同一病变后，均给予支气管镜下联合介入治疗。术前准备及麻醉同常规支气管镜下治疗，术前均签署支气管镜下治疗同意书及使用环磷酰胺同意书。使用O-lympus 1T-260型电子支气管镜进行治疗，具体方法如下:气管镜进入气管后，局部点入2%利多卡因3mL，清理并吸引气管内分泌物。确定目标病灶后，先用氩气刀(西赛尔APC3000型)，功率35W，首先对明显突入管腔内病变进行烧灼，然后用冷冻(爱尔博)使用冻切方法拉出焦痂组织，最后对基底部病变进行较长时间冷冻治疗，每次冷冻时间1 min，并重复进行，1次总治疗时间约30 min～1 h，具体时间依据患者病变范围大小及耐受情况不等，以上治疗结束后局部给予喷洒环磷酰胺100 mg，1周后重复以上治疗。结合该12例患者多为弥漫性病变的特点，治疗方案采取先处理靠近隆突部位的气管下段病变，其次为中段病变、最后处理近声门部位的气管上段病变。治疗结束标准为患者气道内病变稳定、结节样病变及新生改变消失、局部黏膜光滑或瘢痕形成。治疗结束后气管镜复查时间分别为末次治疗后1个月、2个月、3个月、5个月、7个月、9个月、12个月，即每月1次复查3次，病变仍稳定者，改为每2个月复查1次共3次，病变仍稳定者，改为3个月后复查，总随访时间为12个月。

2.治疗周期

12例患者中，2例表现为气管内多发的白色小结节样改变患者治疗次数分别为5和8次，6例表现为气管内弥漫的沿软骨环分布的相对孤立的大小不等结节患者治疗次数8～17次，平均11.3次，4例患者表现为弥漫支气管壁增厚，局部有新生物突入管腔患者治疗次数5～16次，平均11.5次。其中3例患者局部有瘢痕形成，瘢痕形成部位气管管腔略变窄，但黏膜光滑。

3.随访结果

12例患者经以上5～17不等周期治疗后，原有症状消失，随访的一年中，2例患者因咳嗽、气短加重入院，行支气管镜检查发现气管内病变稳定，后确认为慢性支气管炎急性发作，给予抗感染、平喘、化痰治疗后症状缓解出院，其余10例患者在随访期内病情稳定，未见复发。有4例患者在末次复查即随访期结束后3～6个月间行胸部CT及支气管镜检查，2例患者胸部CT显示气管局部管壁增厚，支气管镜检管壁局部隆起，但不需进一步镜下处理，另2例患者胸部CT及气管镜检查未见异常。8例患者随访一年后再未在我院就诊，愈后不明。

讨 论

淀粉样变性是以细胞外淀粉样蛋白质沉淀为特征的一组表现各异的临床综合征，可发生于全身多个脏器，其病因及发病机制不明，成纤维细胞可能是形成并释放淀粉样沉积物的来源。在一些疾病因子刺激下，诱导基因变异，使成纤维细胞表达这一异常功能，合成大量淀粉样蛋白物［1］。如病变局限于气管、支气管则称为气管、支气管淀粉样变。气管、支气管淀粉样变可为原发性，亦可继发于呼吸道慢性疾病，如梅毒、结核麻风病及恶性肿瘤等［2-3］。由于临床症状及影像学表现变化多样，且无特异性，临床误诊率极高［4］。原发性支气管肺淀粉样变依据胸部影像和支气管镜下表现有不同的分类方法，通常分为肺实质内结节状淀粉样变，弥漫性肺实质淀粉样变，和气管、支气管淀粉样变［5-6］。其中原发性气管、支气管淀粉样变性根据病变累及部位分为局限性支气管淀粉样变、多发或弥漫性支气管淀粉样变，这两种形式可同时存在，也可单独发生，临床表现多种多样，缺乏特异性，主要有喘鸣及呼吸困难、咳嗽、咯血、声音嘶哑、乏力，消瘦等症状［7-8］。

支气管镜检查是诊断支气管淀粉样变的主要手段，镜下可见支气管壁多处或单灶隆起或普遍狭窄，隆起呈光滑无蒂结节、大小不等，有时支气管完全阻塞［9］。病理组织活检刚果红染色阳性时确诊该病的主要依据，病理学特征是受累组织器官均有细胞外淀粉样蛋白沉积。在光学显微镜下，该物质呈现均一的嗜酸性，用刚果红染色后，在偏光镜下呈黄、绿二色双折射光体［10］。

单纯发生于气管内的淀粉样变性病例较少，但根据我科近年临床观察，诊断病例明显增多，原因不明。由于病变多呈弥漫性改变且部位特殊，无法进行手术治疗，且常由于气道阻塞出现气短、呼吸困难，病情进展可能导致起气道严重狭窄危及生命。文献报道，气管支气管淀粉样变患者预后与病变部位、类型和气道狭窄的程度有关，近端气道或严重中段气道受累患者的预后最差，约1/3的患者在明确诊断后平均9年死于进行性加重的呼吸系统并发症［6］。目前，对于气管和支气管淀粉样变性尚无特效药物治疗，预后差，试用的治疗方法有以下几种:①经支气管镜下微波、激光、氩气刀、高频电切等治疗，对改善气道狭窄具有较好的疗效［11-13］;②药物治疗，如美法仑、秋水仙碱、泼尼松等［14］;③有人试用腔内放射和免疫抑制剂如小剂量环磷酰胺等［15］;④支持治疗等。但总体来说，由于治疗病例数少，治疗效果均不确定，患者多死于大咯血、呼吸衰竭、继发感染等［16］。我们采用支气管镜下氩气刀、冷冻并局部喷洒环磷酰胺的联合治疗方法，对12例单纯发生于气管内的淀粉样变患者进行了治疗。根据病变严重程度不同，采取先用氩气刀及冷冻的方法去除气道内的新生物及结节样改变，然后在治疗局部创面喷洒环磷酰胺治疗，促使气管壁黏膜修复、再生，通过5～17不等周期治疗，取得了相对较好的近、远期效果。缺点是治疗周期相对较长、花费较大。但因该病原因不明，常出现复发，长期生存效果未进行跟踪，需在以后的临床实践中继续总结治疗经验，为气管内淀粉样变性患者寻求更多的有效的治疗方法提供临床资料。

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