1例复合伤病人的救治体会

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(广西合浦县人民医院外三科,广西 合浦 536100 E-mail：zhangruichong2002@163.com)

复合伤是骨科的急危重症,抢救成功率低,病死率极高,并发症多,致残率极为普遍。复合伤病人在抢救治疗上难度大,且并发症多[1]。近期我科救治1例复合伤病人,治疗效果理想,将治疗体会介绍如下：

1 病例简介

患者,男,23岁。因“车祸致双下肢疼痛,流血,活动障碍3h”。于2010年 4月27日入院,患者入院前 3h始发生车祸致头面部、四肢、胸、腹部等多处受伤,昏迷史不详,伤处疼痛,伤口流血不止,双下肢活动障碍;无畏寒、发热,无恶心、呕吐、抽搐,伤后由120出诊接回,未做检查及处理直接收入我科,入院时神志模糊,检查不合作,血压测不到,经双管补液,双下肢上止血带,创面加压包扎后血压 12.24/7.71kPa,心率138次/min,双瞳孔不等大不等圆,左侧 4.0mm,右侧 2.5mm,对光反射灵敏,口腔、外耳道、鼻腔未见异常分泌物,双眼肿胀,青紫,双上肢、胸部、腹部见挫伤痕,压痛,前额见伤口约15cm,后枕部见伤口8cm,右腕部见伤口约 7cm,左腕部见伤口约 8cm,左食指、中指、环指,小指背伸肌腱,小指、食指固有肌腱断裂,右小腿毁损;右大腿远端部分皮肤肌肉缺损、股骨内外髁骨折,左足背有伤口约10cm,第2～5背伸肌腱断裂,第2～5跖骨骨折,骨折端外露,左小腿内侧见四个伤口;外侧见伤口分别 2、3、6、7、35cm长,骨折端外露,粉碎严重,足背动脉未触及、感觉无法检查;血常规检查：WBC 12.3×109/L,RBC 2.5×1012/L,Hb 85g/L,HCT 21.30,ECG：正常。头颅CT：额骨骨折并气颅形成,两侧上额窦及筛窦积液(血)。X光片：①右股骨远端内上髁骨折;②双侧胫腓骨多段粉碎性骨折并双膝关节脱位,右膝关节关系紊乱;③心肺膈未见异常。初步诊断：①右小腿毁损伤,右股骨骨折;②左胫腓骨开放性粉碎性骨折,并腓总神经损伤;③左第2、3、4、5跖骨骨折,背伸肌腱断裂;④左食指、中指、环指,小指背伸肌腱,食指、小指固有肌腱断裂;⑤头皮挫裂伤;⑥脑挫伤;⑦失血性休克;⑧多处软组织挫裂伤。

2 外科治疗方法和原则

入院后我科立即多管补液,双大腿上止血带,创面加压包扎,完善各项检查,配血、输血、吸氧、心电监护,作好术前准备,并请脑科会诊协助诊治脑科;血压平稳,生命征正常,急诊手术行右大腿下段截肢术,左胫腓骨骨折切开复位钢板内固定,清创各断裂肌腱吻合,左小腿创面,皮肤无法缝合待二期手术,术后加强抗炎,伤口换药,患者休克后再灌注损伤故机体免疫力低,伤口容易感染,术后仍要输血补充丧失量、脱水、营养脑细胞、护肝、肾、密切观察脑科情况胸、腹有否内脏损伤,生命征是否平稳,截肢残端有否再次出血。防止结扎血管,松动脱落大出血,监测肝、肾功能;电触质情况。

这例复合性损伤病人,我科治疗原则：①明确诊断,排除脑科有否颅内出血,挫伤严重与否,如脑科情况稳定,评估能否耐受骨科手术;②排除胸部、腹部有否内脏器官损,初步作诊断性腹、胸穿刺都阴性。如果有损伤,先处理内脏器官损伤;③立即多管补液,上止血带,加压包扎创面止血,吸氧、支具外固定,避免二次损伤;④拍X光片,了解骨折程度,详细检查病人,了解损伤情况,选择手术方式。目前肢体开放性粉碎性骨折,损伤严重,考虑彻底清创后外固定支架固定,创面尽量不完全闭合,防止患肢肿胀加重,筋膜室综合征发生,加上高能量损伤,肢体肌肉组织会进一步坏死,开放伤口以便引流;由于病人危重,来时急,无法完善各项检查,出现少许漏诊如左足未能拍X光片了解骨折程度。但总体来讲这例病人已抢救成功,整体治疗措施及时正确,挽救了病人的生命,保住了左下肢;值得借鉴。随着工业与交通的迅猛发展,急症收入骨科严重复合伤日益多见,其具有伤情复杂,病情紧急,病情变化迅速,并发症多的特点,急救与病房观察处理的延误,可造成病情恶化,出现死亡等最严重的情况。因此,密切观察病情,及时有效地急救是抢救病人生命的关键。而积极主动生命体征监测及处理对救治起至关重要的作用。

3 急救方法

注意抢救威胁病人生命部位的损伤,又要及时处理其它部位损伤;并要解决好治疗上的矛盾,如抗休克和治疗脑疝时的两头兼顾。在处理多发伤的顺序依次为：心胸损伤、腹部损伤、颅脑损伤,最后是骨科四肢及骨骼损伤;可见作为骨科救治人员,必须熟悉其他部位损伤观察处理,这就为临床工作提出更高的要求。

4 治疗体会

严重复位创伤急救处理过程中,必须强调时间的概念[2]。病人骨科严重复合伤的增加,病情危重程度亦明显增加,因此,治疗时得紧紧围绕“急、快、准”开展工作：①熟悉病情,密切观察生命体征变化;并请相关科室会诊协助诊治;②保持呼吸道通畅,纠正缺氧,良好的气体交换,是挽救多发伤病人的首要问题;③扩容抗休克治疗中密切观察护理,为手术争取时机;④有手术指征的要在病人病情许可条件下争取尽快急诊手术,手术原则先保命,后尽量保肢;⑤术后抗炎,伤口换药,功能锻炼,护理等对症治疗。尽可能加快病人康复。复合性损伤的治疗难度虽然很大,但只要按照一定方法、采取得当的措施,治疗及时,也可以获得理想的治疗效果。

[1]杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社,1998：98-102.

[2]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1)：32-34.