危重型手足口病一例

余 兰，马志强，曾 芬，单西云，刘平华，张大勇

（西双版纳州人民医院 内3科，云南 景洪 666100）

手足口病（HFMD）是1种主要由柯萨奇病毒（CVA16） 和肠道病毒71（EV71），经多种途径传播而引起的儿童传染病。该病绝大多数病例于1周内痊愈，但少数重症病例可并发脑炎、心肌炎，病情进展迅速，病死率高达25.7%[1]。现将我科成功抢救1例报道如下。

患者男，1岁，因手足口疱疹伴发热3d，四肢颤抖2d，呕吐6次2010年10月15日住院。患儿病后第2d即在我院门诊按“手足口病”，予“利巴韦林、炎琥宁、阿奇霉素静滴”病情无好转，体温上升至40℃伴呕吐，易惊、四肢抖动，而收住院。查：T38.9℃，R28次/min，P180次/min，BP86/46mmHg。急性重病容，嗜睡，精神差。口腔、手掌、足底见暗红色疱疹，颈软，双肺未闻干湿罗音，心律齐，肝、脾未触及。四肢腱反射活跃，左侧巴彬氏征阳性。实验室检查：血 常 规 WBC17.00×109/L，N78%，L16%，ESR45mmol/L。结核抗体阳性，结核菌素试验及乙脑抗体阴性。肝、肾功能、心肌酶及C-反应蛋白正常，空腹血糖11.9mmol/L。血气分析：pH7.427，PCO245.4mmHg， SB6mmol/L， PO289mmHg。 腰 穿脑压75滴/min，脑脊液常规：外观浑浊，潘氏++，WBC106×106/L，M57%，N43%；乳酸正常，GLU5.32mmol/L,CI-117.3mmol/L,STP97.00mg/dL，TB-DNA1.063+106Iu，9d后复查，脑压108滴/min，除常规潘氏（±）外，细胞数及生化，TB-DNA，抗酸杆菌均无异常。腹部“B”超及2次脑核磁检查正常。第1次X线胸片：双肺纹理增粗，3d后复查双肺肺炎。心电图：窦性心动过速。脑电图可见高波幅不规则δ和Q波。

患儿入院诊断：（1） 危重型手足口病并脑炎、肺炎；（2） 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。立即给利巴韦林、炎琥宁、复方甘草酸苷、小牛脾提取物和丙种球蛋白 （5mg·kg－1·d－1×6d）、甲基强的松龙 （3mg·kg－1·d－1×5d）、脑蛋白水解物、丹参酮、甘露醇针静滴和双花口服液口服，吸氧、监测血压和血糖等处理。体温上升达40℃，持续高热，呼吸急促，心率增快，频繁四肢抖动、易惊，复查胸片有肺炎改变，加头孢派酮抗感染，强心、利尿预防心衰等治疗。第4d易惊、四肢抖动消失；第9d体温高峰逐渐下降，至第14d正常，同时肺炎吸收住院23d治愈出院。出院后3个月随访脑电图恢复正常，病情稳定。

讨 论 HFMD是1种由EV71和CVA16等多种病毒引起的传染病，不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染，新肠道病毒EV71感染HFMD重症病例多。我州近40年HFMD成散发，于2008年5月起首次暴发，全州511例，重症1例；以后病例逐年增多，重症未增；但今年2月28日开始出现1例死亡，相隔10d又再次出现1例危重型，均为EV71型病毒感染，故应引起当地临床医生和防疫部门的高度重视。

本例根据流行病学资料，临床表现，辅助检查及病毒学检测，诊断HFMD危重型无疑。病情危重，体温持续高热40℃，神志改变，频繁呕吐，呼吸急促，合并呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，经省级专家会诊按危重症HFMD指南抢救，避免了神经原性肺水肿，监测血气、血糖、血压，动态观察脑核磁、脑电图、X线胸片变化，防止病情加重，住院23d痊愈出院，无后遗症发生。值得提出的是本例病情复杂，第1次腰穿脑脊液细胞数及蛋白较一般病毒性脑炎明显增高，外观浑浊，TB-DNA异常需与结脑鉴别，经按危重型手足口病脑炎治疗的同时积极做相关鉴别检查，结果未抗痨，第2次复查脑脊液恢复正常，TB-DNA无异常，排除结脑。

HFMD中枢受损比例各国差别较大，有些国家高达80%左右，而有些国家10%～20%[2]；EV71型引起占10%，CVA16临床基本无中枢症状，是否存在神经毒力位点序列差别引起，目前尚无证据[1]。我州今年年初2例EV71型感染HFMD危重型均并发脑炎。目前HFMD脑炎均有不同程度脑水肿，及时甘露醇降颅压是积极治疗重要方法之一；应用脱水剂不能单纯依赖脑脊液压力决定，必须结合临床症状及体征考虑[3]。本例第9d病情好转复查脑脊液常规、生化恢复正常，但脑压较第1次入院时明显增高108滴/min，我们未加强脱水而是根据病情逐渐减量，停用脱水剂使患儿得到有效治疗的同时又避免了甘露醇肾损。

EV71型神经毒性的机制，从细胞或分子水平仍不明了，其毒力及高变异性为特点[4]，儿童尚无特异疫苗预防，病后不能获得终身免疫可再次感染。故提高临床医生早期识别重症和特殊危重型诊治水平非常重要。在此强调：重症HFMD除早期识别外，还要避免病情加重后出现明显呼吸困难、反复抽搐、神志不清，甚至肺水肿、肺出血等多器官功能障碍和衰竭才转诊到上级医院，给进一步治疗带来困难。治疗原则：根据重症死亡主要原因为中枢神经系统损伤引发呼吸循环衰竭，采取早期大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，配合脱水降颅压及呼吸循环支持为主的综合措施，可降低病死率[1]。还可尝试IFN-α治疗EV71引起的中枢神经系统感染，早期应用可逆转病毒对中枢神经系统的损伤[5]。

［1］韩明锋，李秀勇，冉献贵，等.手足口病临床诊疗措施初步探讨[J].传染病信息杂志，2008,21（3） :133-135.

［2］曾贵金，余福勋，何家荣，主编.实用神经系统感染医学[M].天津:科技翻译公司出版，1995:36-39.

［3］何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护治疗80例分析[J].中华儿科杂志，2009,5（47） :338-343.

［4］杨秀惠，严延生，手足口病的病原学研究进展[J].传染病信息杂志，2008,3（21） :129-131.

［5］ARYA SC.Antiviral therapy for neurological manifestations of enterovirus 71 infection[J].Clin Infect Dis,2000,30(6):988.